早期乳腺癌患者术后同步对比序贯化放疗随机

可手术早期乳腺癌中辅助治疗的标准治疗是序贯化放疗。但是，辅助放疗和辅助化疗的最佳整合模式仍存在争议。既往有研究表明延迟化疗直到放疗后可能会导致远处转移率增加。相反，有研究表明，放疗延迟到化疗完成之后将导致局部复发的风险更高。这提示同步化放疗可能在避免延迟治疗以及缩短整体治疗时间上有一定优势，但也存在增加早期和晚期放疗毒性的风险。SECRAB是一项前瞻性，开放性，多中心，III期试验，为了评估是否可以在不增加毒性的情况下改善局部控制。

SECRAB在英国48个中心进行了术后同步化放疗与序贯化放疗的比较。研究入组的患者为浸润性早期乳腺癌患者。随机分组采用随机排列分组分配，并按中心、腋窝手术、化疗和放疗加量进行分层。允许的化疗方案包括CMF方案、蒽环序贯CMF方案以及MMM方案（米托霉素-C，米托蒽醌和甲氨蝶呤）。放射治疗同步CMF方案是在第二至第三周期进行，同步蒽环序贯CMF方案则是在第五和第六周期之间进行。序贯化放疗是在化疗全部结束后进行放疗。放疗计划包括3周40Gy/15F，以及5周50Gy/25F。主要研究终点结果是5年和10年局部复发，定义是从开始随机到发现局部复发的时间，研究结果按意向治疗进行分析。

结果显示：在年7月2日至年3月25日之间，研究共招募了例患者（同步例，序贯例）。患者基线特征是平衡的。经过10.2年的中位随访时间，同步和序贯组的10年局部复发率分别为4.6％和7.1％（风险比（HR）0.62；95％置信区间（CI）：0.43-0.90；p=0.）。在蒽环类CMF的亚组分析中，同步和序贯组的10年局部复发率分别为3.5％和6.7％（HR0.48；95％CI：0.26-0.88；p=0.）。总生存和无疾病生存两者无显著性差异（图1）。同步化放疗组有24％的患者出现中度/重度急性皮肤反应，而序贯化放疗组只有15％的患者出现反应（p0.）。除毛细血管扩张外，两组的晚期不良反应无显著性差异（p=0.03）（表1）。从结果上来看，同步化放疗显著改善了局部复发率，并且增加的急性毒性反应在可接受范围内。同步化放疗最大的获益者是采用蒽环序贯CMF方案的患者。

图1同步化放疗和序贯化放疗的局部复发、局部区域野内复发、无疾病生存及总生存

图2.根据亚组分析的局部复发森林图

表1.早期毒性和晚期毒性

这是迄今为止报道辅助同步化放疗在乳腺癌治疗中作用最大的研究。10年随访结果显示同步化放疗显著改善局部复发率，局部复发风险降低38%（HR0.62；95%CI:0.43-0.90；p=0.）。并且增加的急性毒性反应在可接受范围内。同步化放疗的获益在所有亚组中都可以看到（图2），其中一些亚组似乎获得了更大的益处。

避免局部复发可能意味着避免接受进一步的手术，这对乳腺癌患者来说有着巨大的心理和生理利益。局部和区域复发风险的降低尤其具有相关性，因为年早期乳腺癌试验协作小组（EBCTCG）综述的结果表明，通过手术和放疗每避免4次复发可挽救一条生命。此外，年EBCTCG综述还表明，对于接受乳房切除术的患者，1到3个淋巴结受累的患者获益可能更大，每避免1.5次任何类型的复发就能避免一例乳腺癌死亡。当然，这并不能推广到所有淋巴结阳性的患者，尤其是那些超过4个淋巴结阳性的患者。SECRAB研究主要研究终点并不是生存结果。但是我们注意到同步组蒽环序贯CMF方案治疗的患者有4.2%的无病生存优势和3.5%的总生存优势，虽然没有显著性差异。这些改善与EBCTCG综述的结果一致。同步化放疗的最大获益者是蒽环序贯CMF方案治疗的患者，尽管这些患者与CMF治疗的患者相比在开始放疗方面会有更大的延迟。与近期研究报道的相一致，局部复发率低于初始预期值，但对于淋巴结阳性、ER阴性的高危患者有非常大的获益。

在接受同步治疗的患者中，急性皮肤毒性、毛细血管扩张和骨髓抑制是增多的，但其他晚期影响包括肺炎、纤维化、肋骨骨折、淋巴水肿、臂丛神经病变和心脏事件在两个试验组中相似。有中度或重度急性皮肤反应的患者中，大部分接受了超过3周的放射治疗，而使用3周计划治疗的患者在毛细血管扩张方面没有明显差异。这些数据与START试验的结果一致。因此，对于可能存在急性皮肤毒性的大乳房患者，不建议使用同步化放疗。若行同步化放疗应采用3周放疗计划，以避免额外的急性皮肤毒性。除了局控率的显著改善外，同步治疗的另一个优点是它缩短了患者的总体治疗时间。

总之，这项研究的结果表明，对于给予蒽环序贯CMF化疗方案的患者，应行同步化放疗，除非患者的乳房过于巨大，否则应采用3周放疗计划。

参考文献

FernandoIN,BowdenSJ,HerringK,etal.Synchronousversussequentialchemo-radiotherapyinpatientswithearlystagebreastcancer(SECRAB):Arandomised,phaseIII,trial.RadiotherOncol.;:52-61.doi:10./j.radonc..10.

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