徐兵河男性转移性乳腺癌的治疗策略均借鉴女

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徐兵河：男性转移性乳腺癌治疗策略均借鉴女性乳腺癌

——解读《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》（下）

医院肿瘤科刘艳

原创作者

年4月，乳腺癌高峰论坛在北京举办。在会上，中医院徐兵河教授就版《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》进行了解读。

徐兵河教授

化学药物治疗和生物治疗

化疗采用细胞毒药物杀伤肿瘤，有效率高，比内分泌治疗见效更快，但是常常伴有跟高的毒性反应，影响患者的生活质量，通常用于激素受体阴性的患者；对于激素受体阳性的患者如果出现内脏危象、疾病发展迅速、或者症状明显或内分泌耐药的患者，可以考虑给予化疗。

化疗适应症：HR阴性；有症状的内脏转移；HR阳性但三线或以上内分泌治疗失败患者。

化学药物治疗原则：对于蒽环耐药或出现蒽环类药物达到累积剂量或者出现蒽环类药物的剂量限制性（例如心脏毒性），并且既往未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者。后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方案，优选紫杉类单药，其他可选择的药物包括卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等。对于在辅助治疗中已经用过紫杉醇类药物，如果在紫衫类辅助化疗结束1年以上出现的肿瘤进展患者，复发转移后仍可再次使用紫杉类药物。HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用化疗或内分泌维持都是合理的选择。化疗有效之后的维持治疗，可以继续选用原方案或其中一个药物进行维持；也可以换用口服化疗药如卡培他滨维持，但目前缺乏以卡培他滨维持治疗获得生存获益的相关证据；如果激素受体阳性也可选内分泌治疗维持。

生物治疗：贝伐珠单抗联合紫杉类药物的疗效（OS）未在其他后续临床研究中证实，目前尚未找到贝伐珠单抗的疗效预测因子。综合分析现有临床研究结果以及一项近期荟萃分析结论认为，在晚期乳腺癌中应用贝伐珠单抗，可以在PFS方面得到有限的获益，但对OS没有延长。

生物治疗药物选择：目前欧盟批准贝伐珠单抗联合应用紫衫类药物作为晚期乳腺癌一线治疗，贝伐珠单抗联合应用卡培他滨也是可以考虑的方案。由于贝伐珠单抗在乳腺癌治疗方面尚未在中国获得批准，临床实践中，应慎重选择患者。其他还有一些新药如周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6　　）抑制剂，但目前还未在国内上市。

乳腺癌骨转移

乳腺癌骨转移综合治疗目标：恢复功能，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期；预防及治疗骨相关事件（SREs）；缓解疼痛

治疗原则：治疗应以全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗是晚期乳腺癌的基本治疗药物；骨调节剂（双磷酸盐、迪诺单抗）可以预防和治疗SREs，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药；判定骨调节剂疗效的标准是否降低SREs发生率；诺患者已经发生骨转移，推荐尽早在无骨痛等症状时加用双磷酸盐类，即使全身疾病进展也应继续应用；双磷酸盐应持续使用，直至患者不能耐受或一般状况显著下降，目前循证医学提示每3-4周给予4mg唑来膦酸持续2年是有效和安全的；对于孤立性骨转移，还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间。

注意事项：

1.双磷酸盐和迪诺单抗治疗均可能引起颌骨坏死（ONJ），发生ONJ的风险因素包括患者基线的口腔健康状态及治疗期间的口腔操作。因此，在静脉注射双磷酸盐或迪诺单抗前应推荐患者进行牙科检查，并且尽可能避免治疗期间进行牙科手术。

2.静脉注射双磷酸盐或皮下注射迪诺单抗前应监测血钙浓度、肌酐、磷、镁水平。由于在治疗过程中容易出现低磷血症和低钙血症，因此建议在治疗过程应加强监测钙、磷、镁水平。

男性转移性乳腺癌指南

发病率：男性乳腺癌是一种少见疾病，约占所有乳腺癌的1%。男性MBC更为罕见。

临床试验：基本没有关于男性MBC的随机临床试验，相关数据均来自回顾性病例分析。

HR+率：HR阳性率约90%，高于女性乳腺癌。

治疗策略：男性转移性乳腺癌的治疗策略均借鉴女性乳腺癌

1.对于ER+男性MBC，除非怀疑内分泌耐药，或疾病进展迅速需要快速缓解，大多数情况下应优先选择内分泌治疗；

2.对于ER+男性MBC，他莫西芬可作为首选，但不良反应较女性患者发生率高；

3.需要接受AI治疗的男性MBC患者：

1）需要联合促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂或睾丸切除术治疗，因为AI的治疗可能会通过负反馈机制而引起雄激素和卵泡刺激素（FSH）的升高，且男性患者体内部分雌激素直接来源于睾丸。单独AI治疗（不联合LHRHa）所致的男性雌激素水平的降低比例仅为50%~70%，而女性可达95%以上。

2）雄激素受体（AR）的阳性率达到95%，睾丸切除术有效，肿瘤缓解率为32%~67%。

总之，晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，应综合考虑肿瘤本身、患者机体状态及现有治疗手段等多种因素。

因缺乏高水平循证医学证据，现有的晚期乳腺癌治疗措施扔存在一定局限性。在过去的几十年间，乳腺癌辅助治疗发生了实质性的改变，使得晚期乳腺癌在既往治疗和耐药机制方面发生相应改变，导致以往的研究结果可能不适应目前的治疗情况。

备注：本文为医院肿瘤科刘艳医生根据徐兵河会议讲课进行整理。

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