HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗10年回顾及

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激素受体阳性(HR阳性）乳腺癌约占乳腺癌患者的65%，近10余年，HR阳性早期乳腺癌的治疗发生了巨大变化，在没有内分泌治疗、只有化疗的时代，HR阳性早期乳腺癌10年复发率高达37.7%-43.5%。10年的探索，一些列的临床研究及实践，显著改善了这类患者的生存，但对于高危HR阳性乳腺癌，依然预后欠佳，的ESMO会议公布了一些新的临床研究数据，让我们对高危HR阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗新策略充满期待。

内分泌治疗三朝元老之他莫昔芬（TAM）

年，发表在Lancet上的一篇来自国际早期乳腺癌协作组（EBCTCG）的META分析，统计了20个随机对照临床研究共例HR阳性早期乳腺癌患者接受5年的他莫昔芬（TAM）内分泌治疗的生存获益，结果表明，5年的他莫昔芬内分泌治疗，使HR阳性早期乳腺癌10年复发率降低至24.8%。

随访至15年时，他莫昔芬带来的生存获益持续存在，5年的他莫昔芬内分泌治疗可使HR阳性早期乳腺癌15年复发率降低至33%，乳腺癌死亡率降低至23.9%，而没有使用内分泌治疗的患者，15年复发率及乳腺癌死亡率分别为46.2%、33.1%。

年发表的ATLAS研究表明，5年的他莫昔芬内分泌治疗后继续延长他莫昔芬至10年，可进一步降低HR阳性早期乳腺癌的15年累计复发率及死亡率。

绝经后，AI时代来临

而对于绝经后的HR阳性早期乳腺癌患者，他莫昔芬是否使最佳选择，年发表在Lancet上的一篇随机对照研究给出了答案，该研究随访8.1年，比较来曲唑和他莫昔芬在绝经后的HR阳性早期乳腺癌中的疗效，结果表明：二者8年的PFS分别为76.4%、72.0%，8年OS分别为85.4%、81.4%。

与此同时，对于HR阳性早期绝经后乳腺癌，一些列的临床研究也证明了来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等芳香化酶抑制剂（AI）疗效优于他莫昔芬，因此，HR阳性早期绝经后乳腺癌手术后辅助内分泌治疗进入了AI时代。

百尺竿头更进一步：TAM+OFS/AI+OFS

年新英格兰杂志发表的SOFT/TEXT研究联合分析5.6年随访结果提示，对于绝经前早期乳腺癌，在内分泌治疗的基础上联合卵巢功能抑制（TAM+OFS/AI+OFS）在需要化疗的人群能进一步改善患者生存。年，新英格兰杂志再次发表了SOFT/TEXT研究8年的随访结果，AI+OFS、TAM+OFS、TAM三种患者，总体人群8年DFS分别为85.9%、83.2%、78.9%。接受化疗的人群获益更显著：80.4%、76.7%、71.4%，均有统计学差异。而OS的获益需要更长时间的随访见分晓！

基于上述临床研究结果，年CSCO指南对绝经前HR阳性乳腺癌的内分泌治疗做出如下推荐：

高危患者之未来可期：CDK4/6抑制剂

年-年，PALOMA－2、MONALEESA-2、MONALEESA-7等一些列临床研究证实了CDK4/6抑制剂联合AI对比单药AI在HR阳性晚期乳腺癌一线治疗中显著获益，奠定了CDK4/6抑制剂在HR阳性晚期乳腺癌中的一线治疗地位。那么，HR阳性早期乳腺癌是否能从CDK4/6抑制剂中获益呢，特别是复发风险高危患者？

年ESMO大会报道了MonarchE研究结果，该研究旨在评估CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗高复发风险的HR+、HER2-早期乳腺癌患者的疗效和安全性，共纳入多达例高危患者。

其中高复发风险定义为：≥4个腋窝淋巴结（ALN）阳性；或1-3个ALN阳性并且至少满足肿瘤体积≥5cm、组织学分级3级、Ki67≥20%中的一个。

入组患者按照1:1的比例随机分组，分别接受CDK4/6抑制剂Abemaciclib（mg，每日2次）联合标准辅助内分泌治疗或只接受标准辅助内分泌治疗。Abemaciclib组患者接受2年的Abemaciclib治疗或者满足停药标准，所有患者均接受5-10年的标准内分泌治疗。Abemaciclib组中1-3个ALN阳性的患者比例高达39.9%，≥4个ALN阳性的患者比例高达59.8%

主要终点是IDFS，次要终点包括无远处复发生存期（DRFS）、OS、安全性、药代动力学和健康结局。

中位随访时间为15.5个月，结果表明Abemaciclib组相比对照组的IDFS具有显著的统计学优势，两年的IDFS率分别为92.2%和88.7%（HR=0.，95%CI：0.-0.；p=0.），侵袭性疾病风险降低25.3%，绝对获益优势为3.5%。

Abemaciclib组能够在15.5个月的随访时间内就观察到相比对照组3.5%的IDFS绝对获益，继续随访2-3年，二者IDFS曲线的走势会更加分开，MonarchE研究的阳性结果表明CDK4/6抑制剂Abemaciclib联合内分泌疗法用于HR+、HER2-早期乳腺癌辅助治疗未来可期。

总结

HR阳性乳腺癌是乳腺癌中最常见的类型，手术后根据患者复发风险分层，采用不同强度的辅助内分泌治疗策略。低危患者，5年的TAM（绝经前）或5年的AI（绝经后）即可获得较高的治愈率；中高危的绝经前患者，需要强化内分泌治疗（TAM+OFS/AI+OFS）；中高危的绝经前或绝经后患者，如果患者可耐受，需延长内分泌治疗至10年；而年ESMO大会上MonarchE研究的结果，让我们期待CDK4/6抑制剂在高危的HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗中能给患者带来更高的DFS和OS。

参考文献：

EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup(EBCTCG)，Relevanceofbreastcancerhormonereceptorsandotherfactorstotheeffiffifficacyofadjuvanttamoxifen:patient-levelmeta-analysisofrandomisedtrials，Lancet;:–84.

ChristinaDavies,HongchaoPan,JonGodwin,Long-termeffectsofcontinuingadjuvanttamoxifento10yearsversusstoppingat5yearsafterdiagnosisofoestrogenreceptor-positivebreastcancer:ATLAS,arandomisedtrial,