乳腺癌乳房再造术研究进展

本文原载于《国际外科学杂志》年第3期

乳房再造术是指利用乳房假体置入或自体组织移植对部分或者完全缺损的乳房进行再造，可追溯到年Tanzini尝试用背阔肌行乳房再造。乳腺癌不仅威胁患者生命，同时还会对患者躯体及心理造成巨大伤害。保留乳房的乳腺癌根治术或者接受乳房再造术后的患者能改善心理损害，提高患者生活质量，尤其对于年轻女性，同时提高患者心理健康，对于后续治疗决策的依从性起到促进作用。因此，对于不能行保乳手术的乳腺癌患者，乳房再造有其重要的必要性及可行性，乳房再造不单纯是美容整形，而是乳腺癌治疗中重要的一部分。

1乳房再造时机

I期乳房再造术：又称即刻乳房再造(Immediatebreastreconstruction，IBR)。指乳房切除同时进行乳房再造，宜选择原位癌、I期乳腺癌及Ⅱ期乳腺癌的患者。其优点有：减轻患者因乳房缺失造成的心理上的痛苦，减少住院时间与费用，乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，更利于乳房的塑性，再造效果优于Ⅱ期乳房再造术。但常常因为患者对肿瘤的恐惧心理而不易接受，此外容易对即刻再造术期望过高导致满意度降低。Ⅱ期乳房再造术：又称延迟乳房再造，常在乳腺癌术后6～12个月后实施，适用于乳腺癌根治术后，经过术后化疗和放疗等辅助治疗后，局部无复发症状及远位转移者。其优点：患者经历了长时间乳房缺失的痛苦后，更容易接受手术，同时对再造乳房容易产生满足感。但患者要承受二次手术痛苦，整形效果相对没有I期乳房再造好，治疗费用增加。从肿瘤方面考虑，对于I、Ⅱ期乳腺癌患者，即刻乳房再造在患者满意度、后续治疗和长远的肿瘤安全性等方面均有可靠的保证。但也有报道局部晚期乳腺癌进行即刻乳房再造并未增加肿瘤复发和影响治疗。在乳房假体置入患者中，术后辅助放疗会影响乳房再造的美容效果，所以对于局部晚期及淋巴结阳性患者我们更倾向于I期扩张器置人并Ⅱ期乳房再造术。此外，远处转移是乳房再造的绝对禁忌证。

2乳房再造术式选择

目前，乳房再造可分为乳房假体置人及自身组织移植两大类，其选择应当遵循以下原则：根据乳腺癌术式及术后放疗对乳房和胸部组织破坏的程度以及组织缺损的量来选择合适的术式；根据患者术后辅助治疗情况选择合适术式；选择自体组织移植手术时，应尽量减少供区的破坏和并发症的发生；根据医疗机构及自身技术水平选择安全可靠术式。

2．1乳房假体置入

年硅凝胶乳房假体用于隆乳后，假体置人逐步用于乳房再造。目前临床应用最广泛的是硅凝胶假体，其适用于中等或较小体积的乳房、患侧胸大肌保留、双侧乳房再造及不愿行自身组织移植再造的患者。假体置入胸大肌后，术式简单，术后双侧乳房的对称性及手感均接近正常，能即刻满足患者的心理需求。如患者局部皮肤张力过高或者腔隙过小不足以容纳所需假体大小，可以I期置入水囊行皮肤扩张，术后定期注水扩张皮肤，待形成足够腔隙后，Ⅱ期取出扩张器，置人乳房假体。此种术式扩大了乳房假体置入适应证，对于需要术后辅助放疗患者，可待放疗结束后行Ⅱ期假体置入。MentorBeckers首先提出使用可调式双囊假体，解决了乳腺癌术后皮肤缺损、皮肤张力过高等问题，同时避免了二次手术带来的创伤，患者接受度及满意度均得到提升。乳房假体置人术后并发症主要包括包膜挛缩、假体移位、皮瓣坏死、假体周围积液等，对于较轻微的并发症可予以对症处理，但如出现假体渗漏、严重感染及皮肤坏死，需将假体取出，并相应延期患者的后续辅助放疗。因此，两阶段即刻乳房再造的提出能显著改善术后辅助放疗引起的术后并发症，放疗期间可根据需求将皮肤扩张器排空，完成放疗后重新注入0．9％氯化钠溶液扩张皮肤，扩大了乳房假体置人应用范围。此外，假体置人术后患者不可行乳腺x线检查，但可通过乳腺红外线、超声及MRI补充。

2．2自体组织乳房再造

自体组织乳房再造利用自体组织移植重建乳房缺损，再造一个新乳房。对比假体，自体组织乳房再造提供了一个更加自然的外形、良好的手感以及舒适持久的乳房，避免了假体置入乳房导致的包膜挛缩等术后并发症，同时能够更好的接受术后辅助放疗。自体组织可来源于腹部、背部、臀部等，根椐皮瓣的供血情况可分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。其中应用最广泛的是是背阔肌肌皮瓣(Latissimusdorsimyocutaneousflap，LDM)及横行腹直肌肌皮瓣(Transverserectusabdominismyocutaneousflap，TRAM)。

2．2．1背阔肌肌皮瓣

年Tansini首先描述了LDM，并将其用于因放射性损伤造成的缺损创面及部分乳房切除后的乳房修复。之后，Veronesi开展的保乳手术将LDM用于乳房缺损的修补，使得此种手术迅速推广，因为其显著的美容效果，成为国外主流的手术方式。LDM主要适用于乳房良性肿瘤、保乳术后乳房部分缺损患者，LDM靠近乳房和胸大肌，皮瓣设计较灵活，手术操作较简单，可修复锁骨下凹陷，容易做出乳房下垂感及腋窝皱襞形态，供区因协同肌作用，对供区功能影响小。但其具有术中需多次翻身，且容易形成背部血清肿的不足。传统的LDM乳房再造术因其携带的组织量较少，对于缺损较大的乳房，往往需要联合假体置人。扩展型LDM乳房再造术携带背阔肌周围脂肪组织，增加了转移的组织量，对于缺损较大的乳房可免除联合假体置人而满足乳房再造的需，但同时增加了术后并发症，如供区血肿、血清肿和供区皮瓣部分坏死等。

2．2．2腹直肌肌皮瓣

腹直肌肌皮瓣乳房再造提供较多的组织量，能满足各种乳房缺损，无需应用假体，术中无需变换体位，再造乳房具有良好的下垂度，能耐受术后辅助放疗，腹部术后的瘢痕较隐蔽，是自体组织乳房再造术的推荐术式。随着TRAM应用的增多，带蒂腹直肌肌皮瓣又逐渐演变为单蒂型与双蒂型，同侧型和对侧型。皮瓣的形成又演变为垂直型与横向型。其中横向型又分为上、中、下腹型。TRAM成为目前乳房再造最常用方法，是自体组织乳房再造的金标准。TRAM乳房再造最先由Hartrampf提出，以同侧腹壁上动脉为血管蒂，腹直肌携带脐水平以下的横行腹部岛状皮瓣，经皮下隧道转移至胸前再造乳房。TARM乳房再造具有其无可比拟的优势：提供足量血运充分的自体组织，再造乳房丰满，良好的下垂度，可靠的抵抗力，可适用于较大体积的乳房；不需要联合假体置人，对术后辅助放疗无影响；患者满意度及远期肿瘤安全性好；对于体型肥胖者，可将多余脂肪组织转移，兼顾腹壁整形。但手术创伤大、难度高，术后可能会出现皮瓣坏死、腹壁疝等严重近期并发症，因此过度消瘦、吸烟、未生育、腹壁紧张、有慢性咳嗽、便秘者及既往腹部有多次手术史者不建议行此种手术。TRAM乳房再造术难度大，手术时间长，如术者技术不过关会造成再造乳房不对称，皮瓣坏死率增高，腹壁并发症，甚至出现严重的感染等。因此，此种术式在国内的普及率较低。此外尚有臀大肌肌皮瓣、大腿外侧横行皮瓣、Taylor—Rubens、髂腰部游离皮瓣等，因其术中需微血管吻合技术，手术难度高，术后并发症多，故应用甚微。

3乳头及乳晕的再造

近年提出的保留皮肤的乳腺切除术(Skin-sparingmastectomy，SSM)，通过术中冰冻活检，最大程度地保留无肿瘤浸润的皮肤以及乳头乳晕复合体(nip—pleareola







































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