乳腺癌前世今生nbspAND挑战

近日，刊载在《自然》杂志上的“Outlook”（视点）文章，对乳腺癌发展历史、治疗和研究进展及未来的方向等进行了系统性阐述。（Nature.年11月19日在线版）

乳腺癌可能是世界上研究最深入的恶性肿瘤。年约万女性被诊断为乳腺癌，使这一肿瘤成为全球范围的重点研究对象。

本期特约宋传贵、谢小明教授，针对这一系列文章进行细解。

乳腺癌历史

公元前年

史上对乳腺癌的最早记录：来自古埃及的医书。书中描述了48种外科问题，包括“乳房上膨胀的肿瘤”。但当时的医生除了诊断，没有治疗方法。

公元年

开始接受外科手术治疗乳腺癌的可能性及局限性。11世纪的著名外科医生Abual-Qasimal-Zahrawi写到，“当（肿瘤）能被完全切除，尤其是肿瘤处在早期病灶较小时，乳腺癌可能被治愈。但是当肿瘤存在已久并且很大时，你应该随它去。我自己从来没能治愈这种肿瘤，我也没有看到其他人成功过。”

公元年

法国外科医生BarthélémyCabrol提出晚期乳腺癌可通过切除乳房以及其下的胸大肌治愈。在接下来的几个世纪中，其他人一直没有放弃对这种理念各种变体的尝试，但结果惨淡。

年：最早的放疗

芝加哥奈曼医学院的医学生EmilGrubbe，组装出了最早的X线设备。一位同事注意到了格拉比手上的射线灼伤，提出X射线可能能够用来对付不健康的组织。之后，格拉比的机器用来放射一位名叫RoseLee的乳腺癌患者，这是史上有记载的最早的肿瘤放射治疗。

年：乳腺X线照相技术

罗伯特·伊根开始开发乳腺X线照相设备，检测触诊不能发现的小肿瘤。至20世纪70年代，乳腺X线照相已经成为了普遍的筛查方法。

年：联合治疗成为医疗标准

美国国家乳腺与肠外科辅助治疗研究计划（NSABP）显示，外科手术联合化疗比单用外科手术疗效更好。联合治疗成为了医疗标准。

年：BRAC基因发现

Mary-ClaireKing及同事发现了抑癌基因BRCA1突变和乳腺癌卵巢癌风险升高之间的联系。这一发现改变了人们对遗传影响对肿瘤的思考。随后的研究发现另一个基因BRCA2的突变也会增加患癌风险。如今，一些BRCA突变阳性的患者选择乳腺切除来降低罹患癌症的风险，包括安吉丽娜·茱莉。

年：分子分型

CharlesPerou等指出，根据DNA突变，乳腺癌可以被分为不同的临床亚型。新的分子分型使得医生能够选择有效的治疗方法。

年：筛查的再思考

美国预防服务工作组推荐女性在50岁时应进行乳腺X线照相检查，之后每2年1次。这与之前女性应从40岁开始接受每年1次的筛查相去甚远，引发了筛查如何平衡不必要的治疗伤害和肿瘤漏诊风险的思考。

年：任重道远

年，乳腺癌的生存率达到前所未有的高度。未来继续研究更精准的和最小化不良反应的治疗策略。

专家视点

乳腺癌治疗：从粗放到集约转化

▲福建医院乳腺外科张捷宋传贵

乳腺癌的治疗模式正经历着从既往寻求尽可能多样化治疗手段的粗放型往追求更为精准的、有效的集约型方向转化；针对不同个体，制定精准化、个体化的治疗方案是当今医学的发展方向。

大数据：临床突破的基础

“Bighopesforbigdate”一文提到：大数据时代，整合大量的癌症基因组学信息及临床资料，将有望描绘出完整的肿瘤基因图谱，筛选治疗靶点并转化为临床应用。基于基因内在的表达差异，乳腺癌被分为至少4个分子亚型，但即使同一亚型的肿瘤,对药物的反应及预后等仍存在许多差异；进一步细分还需大数据支持下，进一步整合基因组学分析，方能更加做到精准。

仅有基于此，才可能像Markedprogress一文所提：找出有效的生物学预测标志，以区别高危及低危的导管原位癌（DCIS），避免对其过度治疗或治疗不足。针对DCIS，鉴于尚无有效可靠的生物学标记可区分其危险程度，因此现阶段谈论DCIS避免手术还为时尚早。

免疫治疗：希望与困难并存

“Anothershotatcancer”一文介绍了对乳腺癌免疫治疗的全景展望：虽存争议，更显希望。反对者主要认为大部分乳腺癌，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）水平低，可能对免疫治疗无反应；即使少数TIL高表达者，还需进一步区分其亚型，才有现实意义。目前大量临床试验聚焦于乳腺癌的肿瘤疫苗构建和免疫检查点抑制剂。

尽管处于起步阶段，并存许多问题：如何筛查出真正对免疫治疗有效的人群；如何维持相对较持久的免疫应答状态；如何克服个体特异性差异；如何实现大规模生产等。但借助确切有效的免疫治疗突破免疫抑制和免疫耐受的屏障，充满希望。

筛查：制定个性化方案

Theriskofoverdiagnosis从亲历者的角度讲述了影像筛查可能带来的心理和生理负担。DontLookNow一文利用加拿大的研究数据，显示常规影像学检查，并不带来生存获益；反而导致假阳性率增高，涉嫌过度诊疗。

医学行为应把握适度原则，但目前否定乳腺癌筛查的意义似乎并不可取，特别是在中国。筛查不仅是筛查过程本身，也是健康







































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