乳腺癌的内分泌治疗并不如想象中那么简单,

乳腺癌进入分子分型的时代，其中有一大类是激素受体阳性的乳腺癌。对于这一类患者而言，内分泌治疗的飞速发展给他们提供了丰富的治疗选择。

内分泌治疗主要针对的是雌激素（E）和雌激素受体（ER）。对于ER阳性的乳腺癌患者，体内雌激素会与ER结合，然后激活信号通路的传导，如同烽火传信一般，信号一级一级传下去，导致一系列细胞活动的产生，其中包括促进乳腺癌细胞的生长。

因此，如果我们试图从源头阻断雌激素与ER的结合，那么这种促肿瘤的作用就会大大减低，从而达到抗肿瘤的作用。

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干扰雌激素与ER的结合

这一类药物以他莫昔芬、托瑞米芬为代表，主要作用机制是竞争性地与肿瘤细胞的ER结合，通俗点讲就是“占着茅坑不拉屎”，他莫昔芬与ER结合，那么雌激素与ER结合成功的概率就大大减低，而他莫昔芬与ER结合后并不激活信号通路，从而阻止雌激素对肿瘤细胞生长和增殖的促进作用。

年，他莫昔芬首次应用于乳腺癌的治疗，经过几十年的发展和研究，他莫昔芬依然在内分泌治疗领域占有相当的地位，主要用于早期激素受体阳性乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，可以显著延长患者的无复发生存率和总生存率。对于淋巴结阴性等低危患者，5年辅助他莫昔芬优于3年以内用药；且对于这部分患者，继续延长他莫昔芬治疗并未带来获益，反而增加了毒副作用。另外一项研究发现，对于淋巴结阳性等高危人群，10年他莫昔芬治疗较5年可降低复发2.2%。

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下调雌激素

这一类药物的代表是芳香化酶抑制剂类（AIs），包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。雌激素的合成过程需要一种酶叫做芳香化酶，而AIs顾名思义，能够抑制芳香化酶，从而减少雌激素的合成，雌激素水平低了，自然而然与ER配对的就少了。

自从AIs类药物的问世，挑战了他莫昔芬在绝经后早期乳腺癌患者中的治疗地位，多项研究表明，AIs类较他莫昔芬能够延长患者的无病生存率，且总体不良反应更小。而对于初始治疗为绝经前，使用他莫昔芬2-3年后状态为绝经后的患者，换用AIs类药物治疗至5年优于5年他莫昔芬的治疗。甚至对于绝经后的患者，使用他莫昔芬2-3年后，同样可以换用AIs类药物。与他莫昔芬不同，AIs类药物的主要不良反应是潮红、疲劳、关节疼痛（僵直）、骨质疏松等。

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下调ER

氟维司群是一种雌激素受体下调剂，能够降解ER蛋白，下调肿瘤细胞内的ER、PR水平。因此，它只有ER的拮抗作用，没有激动作用，能更直接有效地降低乳腺癌细胞的ER水平。目前，氟维司群已成为复发、局部晚期或晚期乳腺癌的一线内分泌治疗首选。

除了前面介绍的3种内分泌治疗，还有一种开展最早的治疗方式是卵巢去势。卵巢去势主要方式有手术去势、药物去势和放疗去势，而以前两种较为常用。手术去势是双侧卵巢切除，它能肯定而快速地将体内的雌激素水平降至最低，也是不可逆的。药物去势主要是采用促性腺激素释放激素（LHRH）类似物，如戈舍瑞林、亮丙瑞林等，这一过程是可逆的。

小结

总而言之，他莫昔芬是绝经前早期乳腺癌患者的常规治疗方案，当然对于高危人群，也可以考虑卵巢去势联合AIs的治疗；对于绝经后的患者，AIs是常规选择。

随着药物的不断发展，乳腺癌内分泌治疗的研究也在不断推进，而不同患者的激素受体表达水平、淋巴结状态、对药物的耐受程度都不尽相同，因此个体化治疗也显得尤为重要。

也正因为如此，内分泌治疗也并不如想象中那么简单，适合患者的方案，才是最优的选择。

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