从ASCO指南更新看ER阳性乳腺癌内分泌

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ASCO公布了激素受体阳性的乳腺癌患者辅助内分泌治疗临床实践指南的更新。该更新是由波士顿Dana-Farber癌症研究所的HaroldJ.Burstein医生和他的同事们在ASCO更新委员会上制定的，并发表于临床肿瘤杂志。

HaroldJ.Burstein，MD，PHD

该更新确定了最佳治疗时间的数据，尤其是他莫昔芬辅助治疗。包括他莫昔芬治疗时间大于5年的证据的回顾。该推荐包括年ASCO辅助内分泌治疗指南更新中出现的小于5年的辅助内分泌治疗时间、治疗的顺序和以及芳香化酶抑制剂。

该更新是由一个多学科的专家小组（更新委员会）制定的，他们系统回顾了年1月至年6月的随机临床试验，并分析了3个历史性的试验。这些推荐是根据临床试验的证据和临床经验制定的。

新的内容

简单的说，工作组鉴定了5个他莫昔芬治疗大于5年的试验，其中两个随访时间最长的大型的试验显示应用他莫昔芬治疗10年可以提高乳腺癌患者的生存期。此外，与应用他莫昔芬治疗5年的患者相比，应用他莫昔芬治疗10年的患者乳腺癌复发及对侧乳腺癌发病的风险更低。

以前ASCO指南推荐激素受体阳性的、绝经前期乳腺癌患者应用他莫昔芬治疗5年，绝经后的乳腺癌患者至少应用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，或者应用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂序贯治疗。更新的指南推荐已经应用他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经前期或围绝经期的患者应该继续应用他莫昔芬治疗，使总治疗时间达到10年。已经应用他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经后的患者可以选择继续应用他莫昔芬治疗，或者改用芳香化酶抑制剂治疗，使辅助内分泌治疗的总时间达到10年。

推荐

该更新的主要问题是：辅助内分泌单药治疗的推荐时间是多长？推荐总结如下，并附上证据的类型、证据的质量和推荐的强度。

绝经前期或围绝经期女性

激素受体阳性的绝经前期或围绝经期乳腺癌患者应该应用他莫昔芬辅助内分泌治疗5年。5年后，患者应该根据绝经的情况进行其他的治疗。

绝经前期或围绝经期女性以及绝经情况不清楚或不能确定的女性应该继续应用他莫昔芬治疗，使总治疗时间达到10年（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）。最终变成绝经后的乳腺癌患者应该继续应用他莫昔芬，使总治疗时间达到10年；或者改用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，使总治疗时间达到10年以上（证据类型：询证医学，他莫昔芬证据质量：高，芳香化酶抑制剂证据质量：高，推荐强度：强）。

绝经后的女性

激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者应该应用以下方法之一进行辅助内分泌治疗：(1)他莫昔芬治疗10年（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）；(2)芳香化酶抑制剂治疗5年；没有足够的数据支持推荐应用芳香化酶抑制剂治疗5年以上（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）；(3)他莫昔芬治疗5年，然后改用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，总治疗时间达到10年以上（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）；(4)他莫昔芬治疗2-3年，改用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，总治疗时间达到7-8年以上（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）。

适当的顺序

不能耐受他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的绝经后的女性应该应用其他类型的内分泌治疗进行替代。治疗不到5年就停用芳香化酶抑制剂的女性应该应用他莫昔芬，使总治疗时间达到5年（证据类型：非正式的共识，证据质量：低，推荐强度：弱）。已经应用他莫昔芬治疗2-3年的患者应该改用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，使总治疗时间达到7-8年以上（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）。

已经应用他莫昔芬辅助治疗5年的女性应该继续应用辅助内分泌治疗。绝经后的女性应该继续应用他莫昔芬治疗，使总治疗时间达到10年或改用芳香化酶抑制剂治疗5年以上，使总治疗时间达到10年以上（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）。绝经前期或围绝经期以及绝经情况不能确定的女性应该继续应用他莫昔芬治疗5年，使总治疗时间达到10年（证据类型：询证医学，证据质量：高，推荐强度：强）。

收益和风险

按照新的推荐执行的预期收益包括延长总生存期和无远处疾病生存期，降低乳腺癌相关性死亡率、复发和对侧乳腺癌发病的风险。

潜在的危害包括子宫内膜癌的风险（继续应用他莫昔芬的女性）、热潮红和其他围绝经期症状（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）、深静脉血栓或肺动脉栓塞（他莫昔芬）、局部缺血性心脏病（芳香化酶抑制剂）、骨量减少/骨质疏松症（芳香化酶抑制剂）和子宫癌（他莫昔芬）。

条件

除了绝经情况以外，没有特殊的患者群体或亚组可以从芳香化酶抑制剂或他莫昔芬中获得不同程度的益处，推荐的辅助治疗时间也没有差异。临床医生和患者应该探讨每个患者的个体化风险和收益情况。

编译自：ASCOPOST,August15,.

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