乳腺癌分子特征并非一成不变,复发后可能发

洪士开，王圣应，陈公仆，刘松，高红

医院

　　目的：研究乳腺癌患者肿瘤原发灶与复发灶中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及HER2的表达差异情况。探讨肿瘤复发灶病理评估可行性，推测导致受体表达不一致的相关因素。

　　方法：回顾性分析37例乳腺癌术后区域复发患者临床病理资料，应用免疫组化方法或FISH检测乳腺癌原发灶与复发灶中ER、PR、HER2表达情况。

　　结果：在37例可评估的患者中，有8例肿瘤分子表型从一种亚型转变为另一种亚型（21.6%）。ER、PR、HER2表达不一致率分别为13.5%（5/37）、37.8%（14/37）、10.8%（4/37）。

　　结论：乳腺癌原发灶与复发灶中生物标志物表达存在不一致。检测误差、肿瘤异质性、既往治疗可能与这种改变有关。对乳腺癌患者出现的新病灶进行活检明确其性质及相关标志物表达情况很有必要。

　　随着女性自我筛查意识的增强及乳腺癌治疗的规范化，乳腺癌患者总生存时间逐步延长。即便如此仍有约20%～30%的早期乳腺癌患者面临着术后复发及疾病进展的风险。乳腺癌分子分型的出现对指导乳腺癌后续治疗提供了很大的帮助，特别是ER、PR及HER2等分子生物标记物目前已被推荐应用于原发性乳腺癌的诊疗流程中。但对肿瘤复发灶的治疗仍基于肿瘤原发灶的分子特征，有资料显示肿瘤原发灶与复发灶的受体状态存在差异。本研究对复发性乳腺癌与原发肿瘤临床病理资料进行比较，以期对临床诊治起指导作用。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本文回顾性分析了年8月至年12月医院收治的43例复发性乳腺癌患者，均为女性，中位年龄51（36～67）岁。入组乳腺癌患医院经过手术、新辅助化疗、辅助化疗、放疗、内分泌治疗等系统治疗。患者临床病理特征记录清楚齐全，包括病理组织学类型、肿瘤的分子标记物检测结果等。患者入院后经过全身情况评估后有37例为区域复发，行区域复发病灶粗针穿刺活检或手术切除活检，送医院中心病理实验室行常规病理检查明确病灶性质及ER、PR、HER2、Ki67等分子标记物表达状况。对既往在外院手术的患者通过借阅外院石蜡组织重新制片检测相关分子生物标志物表达状况。

　　1.2　纳入标准

　　起始诊断为单侧原发性乳腺癌，以后在手术侧胸壁、腋窝、锁骨上等区域继发肿瘤；病理诊断依据是经粗针穿刺活检或手术切取活检组织样品证实为复发性乳腺癌。

　　1.3　排除标准

　　初次诊断为双侧乳腺癌、男性乳腺癌及导管原位癌或经细针穿刺活检诊断的患者及病理发现第二肿瘤被排除在本研究之外。

　　1.4　实验方法

　　应用免疫组织化学方法（IHC）检测细胞核深染的阳性细胞数与全部肿瘤细胞比值≥10%界定为ER、PR表达阳性；应用IHC或荧光原位杂交技术（FISH）检测HER2基因，IHC评分为3+或IHC评分为2+经FISH检测HER2/17号染色体信号比值＞2.2定义HER2阳性表达。原发肿瘤与复发肿瘤ER、PR、HER2表达均阳性或均阴性被称为受体表达一致，否则即称为表达不一致。

　　1.5　统计学方法

　　应用中位数及构成比描述计量资料，应用χ2检验统计分类变量及计数资料。t检验比较连续变量。

　　2　结果

　　2.1　临床病理特征

　　43例复发乳腺癌患者经评估分析，1例双侧乳腺癌、1例细针穿刺诊断乳腺癌、4例合并骨转移或肝、肺内脏转移乳腺癌被排除在外，共有37例为局部复发乳腺癌患者符合要求。其中9例为胸壁复发，13例腋窝复发，15例锁骨上复发（图1）。

图1、研究患者流程图

　　患者初诊至肿瘤复发的中位时间为68（6～）个月。在37例复发乳腺癌患者中，24例分子分型为HER2阴性/HR阳性亚型，5例为HER2阳性/HR阳性亚型，2例为HER2阳性/HR阴性亚型，6例为HER2阴性/HR阴性亚型；HER2阴性/HR阳性及HER2阴性/HR阴性是主要的类型（表1）。

表1、37例复发乳腺癌患者的初始临床病理特征

　　2.2　复发前后受体表达情况

　　受体表达情况主要通过临界值来界定，因而同一患者在一定范围内的不同受体检测值被认为是同一表达分类。例如肿瘤原发灶ER90%阳性表达率与复发灶15%阳性表达率都被认为是ER表达一致（即阳性表达）。

　　37例中有4例（10.8%）原发灶与复发灶HER2表达不一致，1例（14.3%）HER2表达由阳性变为阴性，6例维持HER2阳性；3例（10%）HER2表达由阴性变为阳性。ER在原发灶与复发灶表达不一致率为13.5%，4例（10.8%）ER表达由阳性变为阴性，25例维持ER阳性；1例（12.5%）ER表达由阴性变为阳性。PR在原发灶与复发灶表达不一致率为37.8%，12例（52.2%）PR表达由阳性变为阴性，11例维持PR阳性；2例（14.3%）PR由阴性变为阳性（表2）。

表2、原发灶与复发灶的ER、PR、HER2表达变化

　　3　讨论

　　乳腺癌原发灶与复发灶的分子生物标志物表达存在变化，这种变化对后续治疗的选择显得越来越重要。有研究发现乳腺癌原发灶与复发转移灶中存在受体表达不一致，其发生率约为13.6%～40.3%。导致肿瘤原发灶与复发灶中生物标记物表达发生变化的可能解释机制有：实验分析的误差、肿瘤异质性、既往治疗的影响。

　　受体表达前后不一致可能与检测误差有关。多种技术原因可致IHC检测结果缺乏可重复性。在不同时间检测受体表达可能导致结果不同，2个不同的实验室即使应用同一实验方法检测同一组织块中ER、PR、HER2基因表达情况，结果也可能会不一致。组织样品的处理方法也会产生不同结果。比如组织块的细针穿刺对于评价确定ER染色结果可靠性较粗针穿刺活检差，手术切取活检因能获得较足量的组织样品可靠性好于粗针穿刺活检。肿瘤组织中抗原的不均匀分布可使检查结果不同，目前还没有完美的检测方法，期望检测结果完全一致非常困难。对于ER、PR阳性的不同界定可带来不同的研究结果，最近美国临床肿瘤协会建议将临界值划分为1%。资料显示ER、PR表达在1%～10%区间的患者具有与三阴性乳腺癌相近的临床生物学行为及基因表达谱。指南推荐内分泌治疗的适宜人群的临界值标准仍为10%，因此本研究将ER、PR的临界值界定为10%。

　　受体表达前后差异也可能是真实的生物现象，即肿瘤的异质性。肿瘤进展中由于遗传偏移或克隆选择使得基因表达发生变化，尽管在肿瘤侵袭过程中大量的基因组特性保持稳定，乳腺癌转移灶基因表达谱具有其原发灶的内在特征，但不能排除个别基因特性发生变化。因而不难想象一个同时含有ER阴性和ER阳性（或PR阴性和PR阳性，HER2阴性和HER2阳性）2种成分的肿瘤只有一种成分产生转移。ER阳性和ER阴性的肿瘤在分子机制、组织起源上具有不同的特性。肿瘤细胞暴露于化疗药物或激素等治疗药物也可能会改变肿瘤分子表型，但产生这些现象的具体机制还不明确。本研究对于复发灶的处理是通过粗针穿刺或手术切取活检获取，尽量保证取材的可靠性。

　　本研究分析显示，在37例乳腺癌原发灶与复发灶中肿瘤分子表型从一种亚型转变为另一种亚型的发生率为21.6%，而ER、PR、HER2表达不一致率分别是13.5%、37.8%、10.8%。与一项入组例乳腺癌病例的前瞻性研究荟萃分析的结果基本一致。回顾性研究复发灶中ER、PR、HER2表达情况显示PR由阳性转变为阴性较常见。本研究发现PR在复发灶中由阳性转变为阴性例数明显多于由阴性转为阳性（52.2%比14.3%），2者差异有统计学意义；ER、HER2在复发灶中由阴性转变为阳性与由阳性转变为阴性的例数相近（14.3%比10%；12.5%比10.8%），2组差异无统计学意义。有国外学者报道HER2获得或丢失率约为24%。

　　有研究显示乳腺癌原发灶与复发灶的基因表达变化与患者预后不良有关，受体抗原表达丢失可能导致预后不良，那些肿瘤表型转变为激素受体阴性和HER2阴性的病例较基因表达一致的病例总生存时间及复发后生存时间明显缩短。本研究入组人群的生存随访尚在进行中，有关统计数据将在以后报道。

　　本研究仍是回顾性研究，病例选择存在偏倚可能；复发灶的活检不总是在诊断肿瘤复发的当时，前期治疗可能会对复发灶基因表达带来影响；此外由于病例数有限，难以评估肿瘤的生物学变化与复发肿瘤负荷等临床特性的关系，因此需扩大样本量进一步研究。

　　目前尚没有证据证实若乳腺癌复发灶HER2表达由阳性变为阴性，是否应停止使用赫赛汀治疗。相反，如果复发灶激素受体表达或HER2表达有阴性转为阳性，这些人群将适合内分泌治疗或分子靶向治疗。本研究中获得激素受体阳性或HER2阳性的患者都给予相应的治疗措施，需进一步研究探索基于乳腺癌复发灶生物标记物变化而做出相应治疗策略的调整与坚持是否能改善患者的预后。个体化治疗和精准医学的目标是基于每一个个体肿瘤的分子基因特征来制定治疗方案，在这种观念下，积极评估肿瘤复发灶的生物学特性显得很重要。另外对于复发灶的活检有助于发现第二肿瘤，有益于患者疾病后期的系统诊治。

参考文献

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