中国乳腺癌内分泌治疗专家共识徐兵河

白癜风专家郑华国 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5387140.html

编者按

　　《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（版）》不久前发布。《肿瘤瞭望》有幸邀请了中医院肿瘤内科的主任医师徐兵河、医院乳腺肿瘤内科主任医师宋国红、中医院内科副主任医师王佳玉结合病例分析对新版共识予以解读。三位专家已经对新版共识进行了解读，下面专家们结合几个病例继续探讨“绝经前受体阳性乳腺癌的内分泌治疗策略”。

一、绝经前受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗的病例分析

　　宋国红教授：患者是一位41岁女性，年10月行左乳癌改良根治术。主诉：乳癌改良根治术后1月。既往史：否认高血压病、冠心病史，否认糖尿病史，否认高脂血症。

　　术后病理：浸润性导管癌3级，2.5cm，脉管癌栓（-），腋窝淋巴结转移6/18。免疫组化：ER（++95%），PR（+++30%），HER-2（2+），FISH（-），Ki-67（+40%）。pT2N2M0（IIIa期）。本病例的特是点：①绝经前患者；②激素受体（HR）阳性，HER-2阴性，LuminalB型；③高度复发转移风险。

　　SOFTvs.ATACBIG1-98：改变临床实践

　　SOFT试验给予我们提示：不是所有绝经前患者均要卵巢功能抑制（OFS）；哪些患者需要加用卵巢功能抑制应基于年龄和复发风险，需要化疗的高危人群和年龄≤35岁的患者是OFS获益人群。TEXTSOFT合并分析提示：OFS+AI（芳香化酶抑制剂）优于OFS+TAM（他莫昔芬）。在辅助治疗中，我给予该患者的内分泌治疗方案是：亮丙瑞林（抑那通?）11.25mg/3个月+依西美坦25mgQd（如下图）。

　　徐兵河教授：根据宋国红教授的分析，对于高危的绝经前HR阳性早期乳腺癌患者，OFS+TAM比OFS+AI效果差一些。两位教授认为OFS+AI与TAM10年治疗，哪种方案效果更好一些？

　　王佳玉教授：这位患者是非常高危的患者，有6个阳性淋巴结。初始治疗时患者没有新辅助治疗，我们希望在辅助治疗上给予患者更加充分的治疗（特别是降低雌激素水平、抑制卵巢功能）。我倾向选择OFS+AI治疗方案，这也符合年版St.Gallen指南的推荐。

　　宋国红教授：TAM10年治疗也是一种选择。TEXTSOFT试验已经证明TAM添加OFS可以使高危患者明显获益，OFS+AI又比OFS+TAM的效果更好。所以我认为OFS+AI是优选。如果患者有AI治疗的禁忌（比如骨质疏松症严重），可以换为OFS+TAM治疗，还是需要使用OFS。

　　徐兵河教授：这是一位IIIa期、淋巴结转移6个、较年轻的高危患者。IIIa期患者的治疗方式有手术治疗，术后密集方案化疗是较强的方案，放射治疗是需要的。内分泌治疗有几种选择。在辅助内分泌治疗方面，OFS+AI方案是合适的选择，因为患者有多于4个阳性淋巴结、化疗后未闭经、较年轻、PR值较高。术后5年复发风险高的患者应给予更强的治疗方案。风险较低的患者TAM10年治疗方案更加合适。

二、绝经前HR阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的病例分析

　　王佳玉教授：中国女性乳腺癌发病的峰值是45~55岁之间，约56%的乳腺癌患者处于绝经前。根据年NCCN指南，绝经前HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗将TAM+/-OFS或者AI+OFS做为1类证据推荐，而晚期乳腺癌则将AI/TAM+OFS做为1B类证据推荐。年NCCN指南推荐LHRHa类药物包括：亮丙瑞林和戈舍瑞林。

　

中国女性乳腺癌患者的发病年龄

　　我中心开展了一项LHRH抑制剂联合依西美坦治疗绝经前转移性乳腺癌II期临床研究，运用LHRH抑制剂一线二线治疗绝经前、HR阳性的MBC患者25～30例，每周检测血E2直至E2降至绝经后水平，之后LHRH抑制剂联合依西美坦25mgQd治疗。相关研究发表在Medicine杂志上。下面我来分享其中的两个典型病例。

　　病例1：一位40岁LuminalB型患者病例，接受辅助化疗，TAM治疗3年后发现肺转移。该患者入组后接受OFS+依西美坦治疗，肺转移明显缓解，缓解时间为10个月左右。这位患者的纵隔淋巴结转移也在治疗中持续缩小（如下图）。

　　病例2：一位43岁LuminalA型患者，在辅助TAM治疗过程中发现了多发肝转移，患者在试验入组后接受OFS+依西美坦治疗。在治疗过程中，患者的转移病灶持续缓解，缓解时间8个月（如下图）。

　　在这项研究中，相比肝转移，不论是临床缓解率还是临床获益率，OFS+依西美坦治疗肺转移的疗效要好一些，肺转移患者无进展生存期（PFS）的延长时间更长。该研究提示我们：内脏转移并非内分泌治疗的禁忌，这些年轻的转移性HR阳性乳腺癌患者（特别是肺转移患者）OFS+依西美坦治疗的获益良多。我们会继续相关研究，希望能为目前的晚期乳腺癌治疗指南提供更多的信息。

　　乳腺癌指南中也没有把内脏转移作为内分泌治疗的禁忌。根据NCCN指南：受体阳性绝经前患者，仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移，若一年以上未使用TAM，首先考虑LHRH＋TAM/AI治疗（如下图）。

　　临床医生在为患者个体化选择治疗方式时，要充分考虑患者乳腺癌危险因素高低，以及卵巢功能抑制可能带来的生活质量影响。

　　宋国红教授：虽然指南推荐没有内脏危象的内脏转移患者首选内分泌治疗，在临床实践中，医生仍然缺乏信心，患者不相信仅靠内分泌药物可治疗这么严重的疾病。这项研究数据提示，内脏转移患者采用内分泌治疗的效果很好。这项研究成果可增加医生和患者的信心，有利于晚期乳腺癌内分泌治疗在临床推广。

　　徐兵河教授：内分泌治疗是HR阳性患者很好的选择。在临床实践中，晚期乳腺癌治疗首选内分泌治疗的比例不高，绝大部分医生会首选化疗，他们认为化疗效果好显效快。实际上内分泌治疗一旦有效，患者PFS获益更多，PFS获益可达到1年左右，化疗的缓解期只有几个月。因此适合内分泌治疗的患者（HR阳性、疾病进展较缓慢、没有内脏危象）应当首选内分泌治疗。

　　

专家介绍

　　徐兵河（图中），中国医学科学院、北医院内科主任，主任医师，教授，博士生导师。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、北京乳腺病防治学会理事长、北京乳腺病防治学会内科专业委员会主任委员，国际局部晚期和转移性乳腺癌共识（ABCconsensus）专家组成员和St.Gallen早期乳腺癌治疗国际专家共识组成员。

　　宋国红（图左），医院乳腺肿瘤内科主任医师，科副主任，副教授，博士学位，硕士生导师，年毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）临床医学专业，多年从事乳腺癌的临床治疗工作，年赴美国国立卫生研究院（NIH）国家癌症研究所（NCI）访问学者一年，主持一项国家自然科学基金项目及年度留学人员科技活动择优资助项目，参与编译多部肿瘤专著，中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会委员，中国女医师协会健康教育专家委员会委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业青年医师委员会委员，北京乳腺病防治学会内科专业委员会常务委员，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员，主要擅长以化疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治疗等为基础的乳腺癌的综合治疗。

　　王佳玉（图右），中医院内科副主任医师，副教授，硕士生导师。年毕业于中国医科大学临床医学专业，学士学位。年获协和医科大学肿瘤学硕士学位。年获协和医科大学肿瘤学博士学位，同年医院内科副主任医师，协和医大副教授，研究方向乳腺癌、软组织肉瘤。现在多个学术团体任职：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业青年委员会委员、中国老年肿瘤学会分子靶向治疗治疗分会常委、中国临床肿瘤学会肉瘤专家委员会常委、中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会委员、中华医学会北京分会科普专业委员会委员、北京乳腺病防治学会乳腺内科专业委员会委员。

(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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