专家论坛乳腺癌术后重建组织扩张器置换假体

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吴炅教授

郝爽，邵志敏，吴炅.乳腺癌术后重建组织扩张器置换假体要点[J].中国实用外科杂志,,40(8):-.

乳腺癌术后重建组织扩张器置换假体要点

郝爽，邵志敏，吴炅

中国实用外科杂志,,40(8):-

摘要

利用组织扩张器置换假体的两步法植入物重建是乳腺癌术后最常见的重建方式之一，其具有“二次选择”和美容稳定性高的特点，同时也是其他乳腺重建技术的基础。乳腺外科医生应更好地掌握组织扩张器置换假体技术，从假体置换的时机选择、手术操作要点及手术并发症处理等方面进行综合考量，合理规划，以实现乳房植入物两步法重建的最佳手术效果，从而切实提高病人的疗效和生活质量。

基金项目：国家重点研发计划（No.YFCl）；上海市科学技术委员会优秀学术带头人计划（No.18XDl）

作者单位：医院乳腺外科复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海

通信作者:吴炅，E-mail:wujiong

vip.sina.corn

随着乳腺癌综合诊疗技术的不断发展，病人对美观外形以及生活质量的要求不断提升，乳腺癌术后重建的开展日趋广泛。其手术方式种类多样，根据重建组织的来源可分为自体组织重建、植入物重建和自体组织联合植入物重建。其中，在植入物重建中，根据手术操作步骤又可分为一步法重建和两步法重建。一步法重建是指在乳房切除时即放置永久性植入物，而两步法重建是在乳房切除时先放置临时性组织扩张器，经过一段时间扩张后再置换为永久性假体。乳房植入物两步法重建手术仍然是最常用的植入物重建方式之一，也是乳腺重建技术的基础。

在对乳腺癌病人实施乳房植入物重建术前，需要严格掌握手术指征，并兼顾病人意愿、乳房形态、放化疗方案和手术耗材的可获得性等因素的影响。由此，乳房两步法植入物重建术可充分体现其“二次选择”的优势，即在植入组织扩张器后，如发生重建乳房轮廓、位置等外形不理想的情况时，可通过第二阶段置换假体进行纠正；此外，在置换手术时，还可以根据乳房皮肤的扩张程度、对侧乳房形态大小和病人的期望值等因素选择最适合的永久性假体，同期或分期行对侧乳房对称性手术，进而提高术后双侧乳房的对称性，达到美容的最终效果。

在重建手术中，组织扩张器置换假体的步骤从技术上看似简单，但却是确保最终美观结局的关键步骤。为此，本文将着重探讨置换假体的手术技巧及介绍笔者经验，为临床医师实现乳房植入物两步法重建的最佳手术效果提供参考。

1组织扩张器置换假体两步法应该成为乳腺癌植入物重建技术的基础由北美11家中心组成的全乳切除术后乳房重建联盟（MROC）发起一项前瞻性数据登记项目［1］，纳入—年例植入物重建病人，其中采用组织扩张器-假体两步法重建共例，所占比例高达93%。然而，近年来由于在植入物重建手术中引入了脱细胞真皮基质（ADM）、TILOOP等生物合成补片材料，越来越多的医生和病人开始倾向于选择一步法重建［2-3］。尤其在保留乳头乳晕的皮下腺体切除术中，一步法植入物重建可以减少手术或麻醉次数，免除组织扩张的过程，也能获得较为理想的结果［4］。然而，既往也曾有研究显示，一步法直接植入假体出现更多的术后并发症，荷兰的前瞻性多中心随机对照研究（BRIOS）报道一步法重建相比传统的两步法，非计划再次手术、植入物取出等严重并发症的发生风险较高［5］，因此对乳腺外科医生的技术有更高要求［6-7］。此外，在临床实践中，植入物乳房重建需要经历学习曲线，乳腺外科医生应该通过以下内容逐级培训：（1）保守性全乳切除的技术培训，包括保留皮肤的皮下腺体切除术（SSM）和保留乳头乳晕的皮下腺体切除术（NSM）。（2）全肌肉下的组织扩张器植入，不依赖于补片，组织扩张器由胸大肌和前锯肌肌束覆盖。（3）肌肉联合补片覆盖扩张器的两步法重建手术。（4）组织扩张器置换假体，调整包囊、乳房轮廓以及下皱褶。上述学习曲线不仅是乳腺外科专科培训的需要，也是适应不同病人、不同整体治疗策略的需求。因此，组织扩张器置换假体两步法应该成为乳腺癌植入物重建的基础。2组织扩张器置换假体的时机选择

2.1与辅助化疗的衔接术后需行辅助化疗的病人，可在化疗期间分步完成扩张。注水扩张通常需要4～6周，间隔1～2周，每次60～mL，扩张注入量和速度可根据病人乳房大小、注射后有无疼痛不适决定，在门诊即可完成，对辅助化疗不会造成影响。

2.2与术后辅助放疗（post-mastectomyradiationtherapy,PMRT）的衔接对于须行PMRT的病人，组织扩张器置换假体有两个时机或两种模式：一是在放疗前置换假体，即放置组织扩张器-置换假体-放疗；二是在放疗后置换假体，即放置组织扩张器-放疗-置换假体。在前一种模式中伴随放疗照射整个过程的是作为永久性植入物的假体，而后一种模式中是组织扩张器，两者间的最佳衔接时序问题一直备受争议。

既往文献所报道的因放疗时序所致乳房植入物两步法重建失败的比例差异浮动较大，其原因主要取决于放疗照射时体内植入的是组织扩张器（放疗后置换假体）还是假体（放疗前置换假体）［8-11］。Nava等［9］研究发现放疗后置换假体的重建失败率显著高于放疗前置换假体(40.0%vs.6.4%，P0.)。Cordeiro等［10］研究也得到类似结果（32.0%vs.16.4%，P0.01），但放疗前置换组Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩的发生率显著高于放疗后置换组（50.9%vs.17.1%，P0.01）。MROC的前瞻性多中心队列研究也分析了在扩张器-假体重建中放疗时序对并发症的影响，结果显示虽然放疗后置换假体组的重建失败率和主要并发症发生率普遍高于放疗前置换组，但差异均无统计学意义，提示放疗介入的时机可能并不是并发症或重建失败的主要预测因素［11］。年发表一项Meta分析纳入了8项研究(包括7项回顾性队列研究及1项前瞻性队列研究)，放疗后置换假体组例，放疗前置换假体组例，结果显示放疗后置换组的重建失败率与需要非计划再次手术的严重并发症发生率较高，但差异无统计学意义；同时，放疗后置换组发生严重包膜挛缩的风险显著降低（HR=0.44，P0.）［12］。因扩张器置换假体与PMRT的最佳时序缺乏高级别循证医学依据，笔者建议，在制订个性化手术方案时，应该兼顾医疗团队的经验、习惯，与放疗医师的合作，不同方案的并发症风险，还需要考虑在放疗之前能否完成扩张。例如，部分病人完成新辅助化疗，接受SSM或NSM联合扩张器植入手术，由于与放疗的间隔时间短，不足以达到充分的组织扩张，加之切口并发症的影响，可能导致PMRT的延迟；此外，少量不可预期的并发症，例如扩张器破裂导致病人需要更换扩张器重新扩张。此外，在充分评估病人意愿和基于病人获益最大化的基础上，必要时可调整假体置换的时机，或更改为自体组织皮瓣的重建技术。

2.2.1放疗前置换假体对拟在放疗前行假体置换的病人，一般要求在化疗期间完成扩张，待化疗结束至少3周后进行假体置换，术后约4周待切口完全愈合后方可开始放疗。整形外科医生从病人的美容结局出发，通常建议放疗后置换假体；考虑到须行PMRT的重建病人往往是局部区域复发的高危人群，放疗前假体置换手术使PMRT延迟8周左右，目前没有证据提示植入物重建会影响此类病人的预后［13］。笔者认为，在实际临床操作中，如病人乳房皮瓣质地良好，扩张器位置、容积较为理想，置换手术并发症风险较低，可以考虑放疗前置换假体，但需要注意降低放疗所致假体暴露等重建失败风险。通常在不显著影响切口愈合及放疗进程的前提下，与病人取得充分沟通后进行。

2.2.2放疗后置换假体放疗后置换假体的最大优势在于，置换手术提供了调整包囊的机会，可以显著降低严重包囊挛缩的发生率，同时带来更好的美容结局。当然，放疗后置换假体，总体重建失败率与严重并发症风险增加，主要原因涉及真皮下血管丛的损伤，皮下脂肪的萎缩，放疗导致的皮肤纤维化及表皮张力改变等因素。其中，放疗后置换假体最常见的重建失败原因是切口裂开导致植入假体暴露，约占10%～15%，而未接受放射治疗的病人发生率仅为1%［9］。笔者在临床实践中对此类病人置换假体时，尽量避开乳房中部的原切口，该部位往往皮瓣较薄，放疗剂量分布高，张力较大，可考虑在乳房下皱褶另取切口，减少切口愈合不良等并发症。目前的专家共识建议放疗结束6个月以上再行假体置换。Peled等［14］研究显示，放疗结束6个月之内进行置换手术的重建失败率显著高于超过6个月的病人。放疗后胸壁组织损伤的恢复情况决定了后续重建时机和方法。必要时应联合脂肪移植，改善局部组织质地后再行假体置换；或与病人讨论更改为自体组织皮瓣重建。

3组织扩张器置换假体技术要点

3.1手术切口选择对于放疗前行组织扩张器置换假体的病人，可选取原切口入路，尤其是对扩张后瘢痕增生明显的病人，可一并切除原手术瘢痕。笔者建议，切开皮肤后应适度潜行分离皮瓣，切开包囊的位置应与皮肤切口错层；对于胸大肌联合补片覆盖扩张器的病人，应该在胸大肌覆盖区域切开包囊。此法的优点在于，即使病人出现切口愈合不良，也可避免假体暴露。对于放疗后行组织扩张器置换假体的病人，因切口相关并发症为其假体植入失败的最常见原因，所以应避开原切口，可选择外侧或下皱褶入路。其优点是避开胸壁放疗高剂量区；同时，下皱褶切口处往往保留了皮下浅筋膜，有利于增加组织覆盖。假体植入后，切口应严密分层缝合。

3.2包囊处理有明确PMRT指征的病人，应尽量行全肌肉下扩张器植入，以避免补片可能导致的积液、感染，以及形成局部致密的包囊。在组织扩张器扩张不足时可行包膜放射状切开以达到松解效果，必要时还可适当切除较硬的包囊；扩张器位置不理想，也可借助于切开、切除包囊，调整最终假体位置和乳房轮廓形态；包囊处理后应仔细止血，在切开、切除包囊范围较广的情况下，建议放置引流。

3.3下皱褶重塑乳房下皱褶是乳房最重要的视觉标志，乳腺癌切除术后重建的最终效果很大程度取决于下皱褶的形态、位置。有研究显示，在扩张时如能达到超过扩张器体积30%的过度扩张，将有利于获得满意的乳房下垂程度和下皱褶形态［15-16］。为达到该目的，笔者的经验包括：（1）选取基底合适的扩张器，如扩张器基底太小，易导致扩张不足，乳房底盘明显小于对侧，致使下皱壁不自然。（2）适当向下皱褶方向潜行延伸分离皮瓣，并尽量松解乳房下方包囊组织。（3）植入假体前，将手术床调整至坐立位，将下皱壁下方1～2cm处的皮瓣真皮层与下皱壁投影处的胸壁组织行间断缝合数针，以重塑下皱褶。

3.4假体选择目前可供使用的假体型号、规格和大小种类多样，而临床上常用的主要为圆形和解剖型假体，其规格和大小选择须依据客观测量数值，结合病人对乳房外形体积的预期，同时需考量组织扩张器注水量、病人乳房基底宽度以及术中的实际测量值等。

术前应在病人直立体位或端坐位时，测量重建侧乳房基底宽度、高度、凸度以及乳房皮肤脂肪厚度，估算所需置换假体的大小；兼顾对侧乳房，以达到对称的要求。在假体宽度的选择中，乳房基底宽度减去乳房皮肤脂肪厚度和包囊的测量值是目前较为公认的参考指标。根据笔者经验，在底盘数值确定的前提下，即使选择低凸的假体，重建侧乳房往往会显得比健侧凸度更高，需要事先与病人有良好的沟通和告知，包括双乳对称方面的满意度和后续改进方法。术中使用假体试模（sizer）以决定最合适的置换假体规格，是最便利精确的方式。因费用和耗材供应问题，很多机构无法使用试模。应根据术前测量，术中调整后的包囊位置、质地，调整手术床体位后，再次测量包囊各径线，选择合适的假体，尽量避免反复取出，降低植入物感染风险。笔者不建议使用组织扩张器衡量假体的规格，因扩张器的直径、凸度和质地常不能准确反映假体的各项指标。

3.5脂肪移植技术的运用自体脂肪移植是一种安全有效的整形技术［17-20］。该技术不仅可作为乳房重建术后轮廓不对称和体积不足的有效辅助手段，还可用于重塑乳腺下皱褶、矫正轮廓不对称、填充乳房缺损和改善植入物的组织覆盖［21-22］。在MROC的前瞻性多中心队列研究中，对—年间接受乳腺癌重建手术的病人进行了随访，结果提示脂肪移植可以提升病人的满意度、社会心理健康和性满意度［23］。Qureshi等［24］进行的前瞻性队列研究也显示，接受脂肪移植的组织扩张器-假体重建病人对其美容效果的满意度及心理健康程度皆有显著提高。脂肪移植在扩张器置换假体前后均可实施。

3.6对称性手术的实施单侧假体乳房重建术后，可能会出现患侧轮廓不对称或体积不足，同时随着时间推移，其与健侧乳房的不对称性更为明显。主要原因是腺体随着年龄增大而萎缩，且乳房会逐渐下垂，但假体重建的乳房不会出现这种改变。因此，在假体重建术前有必要将美容结局、后续所需的修整手术告知病人，包括手术方式、时机和次数。对称性手术包括自体脂肪移植、乳房提升、缩乳和隆胸等，需根据重建术后患侧乳房的轮廓、缺损情况以及对侧乳房的外形来选择对称性手术的具体方式。

4组织扩张器置换假体的并发症处理

4.1扩张器破裂在扩张器植入术后，由于种种原因可导致扩张器的破裂，要进行扩张器的置换重新扩张。该手术可在辅助化疗结束后进行，通常需要对包囊进行一定处理，才能顺利完成重新扩张。

4.2植入物暴露植入物暴露的原因包括：SSM/NSM技术欠缺导致乳房皮瓣坏死，植入物选择不当导致张力过大，切口愈合不良，切口下方无肌肉组织覆盖，修整包囊时损伤乳房皮瓣等。植入物暴露重在预防；发生植入物暴露后，通常都会伴有亚临床或临床症状明显的感染，应尽早取出植入物；病人有强烈重建意愿，感染不明显的情况下，处理包囊后，可考虑重新植入组织扩张器，或转为自体组织重建。偶有报道，清创后经“负压真空疗法”等个体化疗法可避免植入物丢失［25-26］。

4.3感染感染时，乳房皮瓣可出现广泛的红肿热痛，同时病人可有发热、白细胞升高等表现。感染最常见的原因是皮瓣切口愈合不良，表面细菌进入乳房囊袋；手术过程中无菌规范掌握不完善，吸烟、肥胖、糖尿病、既往化疗史等都会增加感染风险。根据感染的程度及合并症状不同，其处理方法也各有不同。对于表浅感染，即仅有皮肤或软组织感染，可给予口服或静脉抗生素治疗。对于合并积液的感染，则需要保持引流管通畅或重新放置引流管，必要时还需行清创。伴有严重感染的病人，建议尽早取出组织扩张器，以免影响其他辅助治疗的开展；取出植入物、清创的同时，不建议进行即刻乳房重建。发生过感染的胸壁组织通常会产生较为明显的瘢痕反应，后续延期乳房重建应首选自体组织皮瓣或自体联合假体的技术。

乳腺癌术后重建技术发展前景广阔，植入物重建因其技术相对简单，病人康复较快，在我国已得到广泛推广应用。为提升临床技术应用规范，改善病人术后满意度，需要乳腺外科与整形外科的紧密合作，共同推进专科医师培训工作，通过组织扩张器-假体两步法重建的学习曲线，使乳腺外科医生熟悉掌握植入物乳房重建的原则和技术要点，并且统筹规划重建手术与乳腺癌综合治疗，从而切实提高病人的疗效和生活质量。

参考文献

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［1］SrinivasaDR,GarveyPB,QiJ,etal.Direct-to-Implantversustwo-stagetissueexpander/implantreconstruction:2-Yearrisksandpatient-reportedout