百例挑一复发晚期三阴性乳腺癌多方案治疗
2019-1-30 来源：本站原创 浏览次数：次病例提供者
▎邵喜英副主任医师
医院
病例点评专家▎邸立军教授
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病例详情一般情况+入院检查+初步诊断一般情况
51岁，年2月22日因“发现左乳腺肿块及左腋下淋巴结肿大”在外院行左乳腺肿块粗针穿刺，病理示：左乳腺浸润性导管癌，免疫组化结果示:ER(-)、PR(-)、CerbB-2(-)、Ki-67(+，85%)、CK5/6（-）、AR(++，80%)、EGFR(-)。左腋下肿块穿刺病理示：左腋下淋巴结转移性腺癌。
入院检查
本院乳房MRI示：左侧乳腺外下象限占位灶，约40mm×30mm，考虑左乳腺癌，伴左侧腋窝多发淋巴结转移，未融合，BI-RADS5类。
胸腹部SCT、颅脑MRI及ECT均未见明显异常。
初步诊断
乳腺癌。术前分期：cT2N1M0Ⅱb期，三阴性。
初步治疗方案+疗效评估新辅助化疗
年3月1日至年7月18日行4周期ddEC方案(EPI-ADMmgd1+CTXmgd1)序贯4周期ddP方案(Paclitaxelmgd1)化疗。部分缓解（PR）。
手术治疗
年8月1日在全麻下行“左乳癌改良根治术”，术后病理示：左乳外下象限浸润性导管癌(瘤体10mm×7mm×4mm)伴退变及局灶坏死(符合化疗后改变)，转移至11/12只淋巴结。备注：（左）乳头及基底切缘均阴性；（胸肌间）未见淋巴结；切片内未见明确脉管瘤栓及神经侵犯。免疫组化结果示：ER(-)，PR(-)，CerbB-2(+)，Ki-67(+，60%)，P53(+)，ToPoⅡ(+)，EGFR(-)，CK5/6(-)，AR(+，＜5%)。
术后辅助治疗
卡培他滨1.5gbidd1～14；放疗。
疗效评估
年8月1日B超示：左侧锁骨上淋巴结。左锁骨上淋巴结针吸病理示：转移或浸润性（腺）癌。
年8月1日SCT示：两肺多发小结节，首先考虑转移瘤。左锁骨上小片影，请结合临床。右肺中叶小结节灶，倾向良性病灶，与前相仿。肝脏多发结节，考虑转移瘤。
肝脏粗针病理示：肝组织内见低分化癌浸润。IHC示：ER(-)、PR(-)、CerbB-2(+)、AR(+++，60%)、Ki-67(+，80%)、AFP(-)、Hepatocyte(-)。
DFS约1年。
一线、二线治疗方案+疗效评估一线治疗
因经济原因，患者拒绝BRCA基因检测。
年8月20日至年2月20日予6周期化疗，具体用药：吉西他滨1.4g（1.0g/m2）d1、8+顺铂35mg（25mg/m2）d1～3。
疗效评估：反复出现2度乏力，3度中性粒细胞减少，3度血小板减少，3度贫血，第4、6周期未行第8天吉西他滨化疗，并因毒副反应不能耐受而延长化疗周期。最佳疗效评估为PR。6周期化疗后复查提示肝、肺、锁骨上淋巴结转移进展。PFS约为6个月。
二线治疗
BRCA基因阴性。
年3月30日至今予6周期“白蛋白紫杉醇针mgd1、8，q3w”化疗。
疗效评估：最佳疗效评估为PR。不良反应：2度白细胞减少，2度中性粒细胞减少，1度贫血，1度手足麻木，体力明显好转。
肺部CT：
肝脏CT：
专家点评患者51岁，肿块大小为4cm，有淋巴结转移，符合早期新辅助化疗的指征，选择剂量密集的4周期ddEC序贯4周期ddP治疗方案是合理的。治疗后原发灶为PR，淋巴结未达到，取得了相对较好的治疗结果。新辅助治疗后行“左乳癌改良根治术”，由于淋巴结未取得PR，术后放疗的同时口服卡培他滨。三阴性乳腺癌的治疗有一定的难点，虽然前期治疗取得了比较好的结果，但患者仍很快复发，经过病理证实仍然为三阴性。复发后采取的治疗方案为吉西他滨+顺铂，取得一定效果，但缓解期不长，中间最好的疗效达到PR，但6个周期结束时为PD，治疗效果并不明显。在此基础上，选择二线的白蛋白紫杉醇治疗方案。患者虽然DFS为1年，但由于新辅助治疗起到了很好的缓解作用，白蛋白紫杉醇的治疗有一定效果。对于既往使用过紫杉类治疗的人群，使用白蛋白紫杉醇仍然有一定的优势。
所以该病例总体上各个环节的治疗选择比较合理，有一定的数据支持。但尚有不足之处。
比如，新辅助治疗方案的选择可进一步完善。既往的临床试验表明，如果在新辅助治疗中选择含白蛋白紫杉醇的方案，其在DFS方面优于普通紫杉类的方案。所以对于三阴乳腺癌，在选择早期新辅助化疗方案时候，可以考虑含白蛋白紫杉醇或者白蛋白紫杉醇联合铂类的方案。
对于复发的晚期三阴性乳腺癌，一般选择含铂类的化疗方案，在该方案治疗失败以后，面临几种选择：①进行BRCA基因检测，若有突变，可选择靶向药。②检测雄激素受体，若为阳性，可采用抗雄激素治疗。③但在临床实践中，大部分患者还是需要再次选择化疗，如患者使用紫杉醇类耐药后，可选择白蛋白紫杉醇、白蛋白紫杉醇联合免疫治疗、白蛋白紫杉醇联合抗血管生成药物的治疗方案。
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