乳腺癌循证康复乳腺癌术后引流管和早期

图1.粉红丝带是全球乳腺癌防治活动的公认标示

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，现代医学对其有多种治疗方法，如手术、放疗、化疗、内分泌及靶向治疗等等，手术是其中重要的方法之一：早期乳腺癌的治疗以手术为主，配合术后放化疗及内分泌治疗；而对于中晚期乳腺癌，手术更多是作为全身综合治疗措施中的一个组成部分。手术中，在病变及相关组织切除后，外科医师通常会放置引流管引流手术区域渗液、出血等，以利患者切口愈合。

图2.一次性引流管和负压引流球

引流管的使用主要是预防皮下积液的发生。皮下积液是指皮瓣与胸壁分离，有积液潴留，是乳腺癌术后常见并发症。

皮下积液的发生与手术有关。为了彻底清除可能局部浸润和经淋巴转移的肿瘤细胞，手术皮肤剥离和切除范围很大，皮肤切除范围在肿瘤外4-5cm，剥离范围内侧到胸骨缘，外侧达腋中线，还需要尽量剥离腋窝和胸肌间淋巴结和脂肪组织，因此手术创面大，大小血管及淋巴管损伤较多。手术创面大量组织液渗出，损伤的血管和淋巴管易出现术后出血和淋巴漏，游离皮瓣与胸壁之间形成了巨大的潜在腔隙，这些均可导致和加重皮下水肿。

图3.乳腺癌根治切除术切口

图中阴影部分表示乳房周围皮肤下脂肪分离的范围

皮下积液会增加游离皮瓣张力，影响刀口愈合；也可以导致血液循环障碍，引起皮瓣坏死、加重患侧上肢水肿；还会引起感染，阻碍毛细血管生成等等。因此，在目前国内的主流观念中，使用引流管是非常必要的。

然而，引流管的使用可能会影响患者术后康复。患者接受手术后，一方面由于担心引流管出现问题，会下意识地减少上肢活动；另一方面，为保证引流管通畅，避免引流管受压、弯折或脱落，医生往往也会嘱咐患者及家属避免患侧上肢运动。通常，患者带管时间取决于引流量和引流液性质，一些患者术后3-4天即可拔管，也有一些患者迟迟不能达到拔管指征，术后半月仍然带管。对引流管的顾忌会影响患者接受康复指导和进行康复锻炼，长期带管更会影响早期康复的介入。

乳腺癌术后应该如何进行早期的康复锻炼呢？

术后2-4小时内，患者应平卧，用枕头垫在前臂和手下面支撑，保持肩关节制动。手术次日即可开始锻炼。

手术后1-3天，患侧肢体的锻炼以活动手指和手腕为主。手指伸展，松握拳，手腕上下活动及向内、外旋转手腕等动作均能够进行；也可通过耸肩、肩部环绕活动肩关节，但不能做肩关节外展动作。

图4

图5

术后4-6天，主要活动前臂和肘部。可以做前臂的屈伸活动。患侧肢体可以完成一些日常活动例如就餐时自己端碗、喝水时用手拿水杯等，注意活动时避免腋窝张开、手腕抬高过肩的动作。

图6.肩部环转

图7.肘屈伸

一般情况下患者置管引流时间1周左右，同时这段时间内皮瓣与胸壁还没有完全贴合牢固，所以注意不要过度活动，以免导致皮下积液。锻炼完成后可在前臂和手下面垫上枕头帮助患侧肢体放松。

拔管后到手术缝线拆除前，患者可以尝试手指爬墙运动，沿墙壁向上移动指尖，并记录下每天做爬墙运动时达到的高度。缝线拆除后，则有更多的锻炼动作可供选择，如手臂伸展、手臂上举等。

图8.爬墙

图9.手臂伸展

图10.手臂上举

以上这些动作推荐锻炼频率是每天练习4回，每回动作重复10次。

如果出现以下情况，要根据情况适当延迟锻炼开始的时间和减少活动量：

患侧腋下有积液，皮瓣与胸壁没有充分贴合；术后腋窝引流管引流量过多；近腋窝区的皮瓣有较大面积坏死或者植皮。

关于早期康复功能锻炼，还有几点需要注意：

1由于每位患者情况不同，不同时间段动作的选择、锻炼开始的时间和锻炼的频率也不尽相同。所以患者开始早期康复锻炼之前，一定要咨询医生和治疗师，他们会为你制定最适合的方案；锻炼中出现不适如疼痛也要及时与医务人员沟通；

2锻炼中动作幅度的掌握很重要：过大过猛的动作会影响伤口愈合，而动作幅度过小又无法达到锻炼的效果；

3要坚持按时按质进行功能锻炼：有些患者因为短期看不到效果放弃锻炼，也有一些患者因为规范动作做起来很累所以擅自减少锻炼的量和动作的幅度，这些都是达不到锻炼效果的；

4锻炼时应循序渐进，逐步增加动作和锻炼量：如增加动作时不增加练习量，或者增加练习量时不新增动作，康复是个长时间和循序渐进的过程，不可操之过急。

参考文献：

1.吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.人民卫生出版社,:-.

2.PurushothamAD,MclatchieE,YoungD,etal.Randomizedclinicaltrialofnowounddrainsandearlydischargeinthetreatmentofwomenwithbreastcancer??[J].BritishJournalofSurgery,,89(3):–.

3.Todd,J.,etal.,Arandomisedcontrolledtrialoftwoprogrammesofshoulderexercisefollowingaxillarynodedissectionforinvasivebreastcancer.PHYSIOTHERAPY,.94(4):p.-.

4.McNeely,M.L.,etal.,Exerciseinterventionsforupper-limbdysfunctionduetobreastcancertreatment.CochraneDatabaseSystRev,(6):p.CD.

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