乳腺癌外科治疗的上下五千年

本文概要

1、乳腺癌外科治疗的早期理论

2、乳腺癌外科根治术时代

3、现代乳腺癌手术的发展

4、放疗是看不见刀的乳腺癌手术

5、乳腺癌外科治疗的展望

乳腺癌是发生于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，是女性发病率最高的恶性肿瘤。每年约有万新发乳腺癌患者，以及52.2万患者因乳腺癌而死亡。进入21世纪，医学的进步使得乳腺癌的治愈率大幅度提高，但人类与乳腺癌的斗争还远远没有结束。

1公元前时代对乳腺癌的认识

西方对于乳腺癌的最早的记载可以追溯到公元前年，古埃及文献记载利用烧烙来治疗乳腺癌，距今已有五千多年。公元前年，希波克拉底对于乳腺癌病因的描述是由于人体内“黑胆汁”过量所导致的。他说如果肿瘤不处理的话，肿瘤会越变越硬，而且最终会爆裂，然后“黑胆汁”会扩散到身体的其他部位。他用“螃蟹”这个词来描述乳腺肿瘤的形态，并不推荐用外科手段来治疗肿瘤。

2中世纪乳腺癌的手术

公元年，一个叫Galen的学者对乳腺癌有了一个更加详细的描述。他继承了希波克拉底黑胆汁的理论，还认为溃疡性的疾病所排出的“黑胆汁”也都是起源于乳腺癌。公元一世纪时，古罗马的医生治疗乳腺癌的手段是非常残酷的，他们会通过用火热的烙铁将乳腺烧下来，有时还会将胸大肌不慎一起烧掉。Galen建议在乳腺肿瘤旁边做切口后将乳腺的肿瘤切除，还建议在手术前把血流变细小，以预防术中的出血。在中世纪的时候切除乳腺的手术都是不上麻醉的，只用一些鸦片、蓖麻油、甘草、硫磺等缓解疼痛。由于宗教的原因，中世纪时（公元5世纪后期到公元15世纪中期）对于人体的研究是被禁止的，所以当时医学的发展是非常缓慢的，比较主观和愚昧。

3淋巴学说

到公元17世纪，希波克拉底的“黑胆汁”体液学说逐渐被淋巴学说所取代。JohnHalter被誉为外科之父，因为他第一次提到淋巴要跟随肿瘤一起切除，这个概念比WilliamHalsted提出的乳腺癌根治术早了年。

16世纪乳房切除术的器械

摘自：

RobinsonJO.Treatment

ofbreastcancerthrough

theages.AmJSurg.

;:-.

公元17世纪描述的切除乳腺的步骤。借助带绳子的穿刺针固定乳腺后切除，然后用烙铁止血，术后进行伤口引流及加压包扎。

摘自：

RobinsonJO.Treatmentof

breastcancerthroughthe

ages.AmJSurg.;:-.

18世纪切除乳腺的工具。将乳腺基底部加压固定之后，沿着金属圈的边缘快速将乳腺切割下来。

4乳腺癌根治术时代18世纪中期，Henry医生认识到乳腺癌是从局部产生的，然后发展至不同的阶段的疾病。他建议在肿瘤转移至腋下淋巴结之前将乳腺肿瘤切除。这种观点和做法一直延续到了20世纪，并发展至乳腺癌根治术的应用。人类病理学、手术安全以及肿瘤学的发展是十九世纪医学发展的重要特征。病理学家JohannesMuller认为肿瘤细胞是由正常组织间的胚芽发展而来的。RudolphVirchow证明了肿瘤是由细胞组成的。也就是在这个时候，手术无菌概念开始建立起来，手术前医生开始洗手，术中戴口罩和橡胶手套。而外科最具标志性的进步发生在年WilliamT.G.Morton公开将乙醚用于手术麻醉。

年，在无菌概念建立之前，

Dr.JosephPancoast

做的乳腺全切+淋巴引流术。当时的外科医师连手套也不戴。

A，B：

Dr.WilliamS.Halsted的

乳腺癌根治术的切口及切除范围。

摘自：

JohnsHopkinsHospital

Reports.–;4:

年约翰霍普金斯大学外科学教授WilliamS.Halsted进行了第一例乳腺癌根治术，手术范围包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结等。12年后他总结了50个接受乳腺癌根治术患者的术后情况：乳腺癌复发率从原来的56%~81%，降到了只有6%。但是后来证明乳腺癌的总生存率没有明显的差异，当然这个也和当时手术的病人肿瘤分期比较晚有关。尽管如此，乳腺癌根治术已成为当时乳腺癌的标准手术，并一直延续到20世纪后期，期间绝大部分的乳腺癌都接受了Halsted的根治术。

年，

Dr.WilliamS.Halsted

在费城的霍普金斯大学做乳腺癌的根治术。注意当时的医生是没戴口罩的，无菌观念还不强。

Dr.WilliamS.Halsted

将近70岁时候的照片。

5近代乳腺癌手术的演变在Halsted根治术时代后期，由于诊断水平的提高，初次诊断的乳腺癌患者的肿瘤越来越小，分期越来越早，但做同样的Halsted根治术，疗效并没有明显的改善，而且90%治疗失败的患者都存在全身及脏器的复发转移。引发了外科医生的思考：患者的预后可能不仅仅取决于手术。于是外科医生对手术的范围进行调整和尝试，既有扩大手术范围的做法，比如增加对内乳淋巴结以及锁骨上淋巴结的清扫，也有手术范围缩小的做法，比如将胸大小肌保留下来。从20世纪70年代开始，乳腺癌主流的手术方式逐渐转变为改良根治术，并且开始尝试保乳手术。6现代乳腺癌治疗策略20世纪30年代，GeoffreyKeynes及GeorgePfahler利用放射性元素植入乳腺或者直接利用射线来治疗乳腺癌，取得了一定的疗效。年RobertMcWhirter教授报道了通过单纯乳房切除+放疗治疗乳腺癌的疗效。放疗其实是一把无影刀，能补充一部分手术的效果。二十世纪最后的25年间，由于放射物理学及计算机技术的发展，放疗变得更加精准，作为手术的重要补充。Fisher在20世纪80年代发表了一系列随机对照研究实验，证明了乳腺肿瘤切除加放疗和传统的根治术在生存率上没有明显的差异。20世纪后期一系列有关乳腺癌手术的临床研究显示，放疗的加入可以显著的改善淋巴结阳性患者以及保乳手术患者的预后。此外，全身系统性治疗也能显著的改善预后。因此乳腺癌的手术在放疗及系统治疗的保驾下越开越“小”了。自从Morton教授将前哨淋巴结活检术应用于黑色素瘤以后，很快就应用到了乳腺癌手术中，前哨淋巴结阴性的患者，就可以豁免腋下淋巴结清扫术了，逐渐过渡到了当今乳腺癌的外科治疗常用手段。

乳腺癌的改良根治术：包括乳腺组织的切除及同侧腋下淋巴结清扫。分为两种术式：Patey式需切除胸小肌，保留胸大肌。Auchincloss式保留胸大小肌。

保乳手术：保证切缘的前提下，仅将乳腺肿瘤扩大切除后，腋下淋巴结活检或清扫，并附加放疗

前哨淋巴结活检：通过示踪剂将前哨淋巴结显影并做病理活检，若前哨淋巴结未见肿瘤转移，可以豁免腋下淋巴结清扫。

目前，对于局部肿瘤负荷比较大，且没有远处转移的患者，以及特殊分子亚型的的患者（比如三阴性乳腺癌，HER-2扩增型乳腺癌），我们常常会先进行全身系统治疗使肿瘤降期之后再进行手术治疗。另外，对于部分乳腺切除的患者，还可以通过整形外科技术进行乳腺重建，使患者拾回自信。肿瘤学家们还在探索通过系统治疗是否能够使得一些患者的肿瘤消失，最终豁免手术。如果真的能够实现，将迎来乳腺癌治疗划时代的进步，乳腺外科医生说不定就要逐步退出历史舞台了！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇