乳腺癌保乳医治研究进展

乳腺癌保乳医治研究进展苏逢锡教授

流行病学现状

WilliamHalsted创建的乳腺癌根治术在19世纪70年代之前一直是乳腺癌的标准外科医治手段。上世纪末，Fisher领导的NSABP-B06实验和Veronessi领导的米兰(Milan)实验结果显示，对浸润性乳腺癌患者，保乳手术和全乳切除后具有一样的生存。从此，保乳手术医治成为了初期乳腺癌患者的标准医治策略。

在欧美国家，保乳率曾在上个世纪末稳步增长，但近年来却出现逆转。美国国家癌症数据库(NCDB)的资料显示，初期乳腺癌的保乳率在-年间约为67%，但是在年时则降至61.9%，研究认为保乳率的下落，很大程度上是由于双侧预防性切乳或单侧切乳重建手术增多所引发的。

另外，年龄、婚姻状态、种族、激素受体和病理类型等因素都可能影响保乳和切乳的选择。近年来的研究显示，医院的范围和医生的因素也影响着保乳和切乳的选择。当医院的范围越大或医生的手术量越多时，患者接受保乳手术的可能性就越大。所以，医院作为保障。反之，保乳手术的展开率也能在一定程度上也反应了一个医疗机构的综合实力。欧洲的EUSOMA乳腺专科建设指南规定，作为EUSOMA认定的高水平乳腺专科，对肿瘤小于3cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，保乳率应最少到达70%。

保乳手术中的边沿问题

有荟萃分析结果显示，保乳手术切缘阳性患者与切缘阴性的患者相比，其局部复发率提高近1倍。即使在激素受体阳性、术后接受内分泌医治的“低危”患者中，边沿阳性的患者的局部复发率也是显著高于阴性的患者。并且阳性切缘所带来的高复发率没法被术后局部放疗所抵消。因此，取得阴性切缘是保乳手术必须到达的一个标准。

不过，阴性切缘的标准定义一直以来存在争议。最近，一项来自美国肿瘤外科学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)和美国临床肿瘤学会(ASCO)3家学会的共同声明指出，对乳腺浸润性导管癌，保乳手术的合适切缘宽度为肿瘤细胞不触及染色边沿(Ink-free)便可。没有证据表明更宽的切缘能带来更好的局部控制率，就算对于三阴性乳腺癌、浸润性小叶癌及存在广泛导管内癌成份(EIC)等高危人群，Ink-free仍然是我们阴性切缘的标准，无需更宽的阴性切缘。尽管如此，我们在临床实际工作当中仍然需要因地制宜，不能照搬“共鸣”或“指南”。例如，1例77岁女性患者，钼靶筛查发现其左乳有直径2.4cm的肿物，B超未发现多个病灶，穿刺病理示2级浸润性导管癌及小叶癌，雌孕激素受体(ER、PR)阳性，人表皮生长因子受体2(HER2)阴性。保乳术后病理结果发现，浸润性癌最大径达7cm，有3个部位的癌组织距切缘不到1mm。根据术前发现肿瘤大小、激素受体状态及患者年龄综合斟酌，虽然肿瘤细胞并未到达切缘(ink-free)，但多处肿瘤细胞距切缘很近，且临床检查与术后病理肿瘤直径明显不一致，提示残余肿瘤的可能性很大，因此建议再次手术切除。

在美国，每一年约有20%的乳癌患者因切缘阳性而接受二次手术。这给医疗资源、患者心理及术后外观效果都带来很大的负面影响。因此，如何下降切缘阳性率从而减少二次手术率是一个重要的临床问题。超声引导的保乳手术是下降切缘阳性率的一个重要策略之一。来自荷兰的一项多中心随机对比临床试验将例浸润性乳腺癌患者随机分入超声引导的保乳手术组与传统的保乳手术组，结果发现前者的阳性切缘率较后者显著下降(3%对17%)。更重要的是，超声引导的保乳手术，其切除的肿物体积也更小(平均38cm对57cm)，作者认为缘由在于超声引导的保乳手术可以更精确地定位肿瘤，不受高密度乳腺组织、血肿和周围囊肿的影响，并且在术中延续视察切除边沿从而避免切除过量健康组织。另外，腔周环切法一样也可以显著下降切缘阳性率，今年发表在《新英格兰医学杂志》的一项单中心随机对比研究结果显示，与传统的保乳手术相比，加入腔周环切法后，术后的切缘阳性率显著下落(19%对34%)，其二次手术率也得到了下落(10%对21%)。研究首次以前瞻性、随机、对比的方式为腔周环切法在保乳手术中的运用提供了Ⅰ级证据。

现实世界人群中的疗效比较：保乳手术比较切乳手术

考虑到人群的差异性，多中心随机对比实验的结论能否应用于现实世界人群仍是个未知数。目前已有的关于保乳比较切乳的随机对比临床试验在年代展开，当时的辅助医治策略与现在有极大的不同。另外，份子分型的概念提出证实了乳腺癌是一种异质性的疾病。其中3阴性(ER、PR、HER2均为阴性)乳腺癌患者的预后是最差的。因此有研究