受体阳性HER2阳性的晚期乳腺癌,如何有

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受体阳性HER2阳性的晚期乳腺癌，可以有化疗、靶向治疗、内分泌治疗的机会，治疗手段相对较多，患者获益的机会也多。如何有效的合理的安排治疗顺序，将会影响到患者的生存时间，尤其是生存质量。

这份病例的患者来诊是已经是晚期多处转移，由于经济原因错过了很多有效的标准治疗机会，尽管如此，后期给予患者的治疗仍然大大延长了她的生存时间，同时保证了很好的生活质量，目前患者生存时间已经超过5年。

病例介绍

（一）病史简介

1.患者女性，66岁。

2.主诉：左乳浸润性癌骨转移4年余，多发淋巴结及胸膜转移9月余。

3.既往史及家族史：高血压病史10年余，长期口服降压药物控制血压。兄弟姐妹健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。

（二）诊断

1、左乳腺浸润性癌（pT4bN2M1Ⅳ期）多发骨转移，纵膈淋巴结、左侧腋窝及胸壁淋巴结转移，胸膜转移，肝转移

2、高血压

（三）诊疗经过

1．初发：

年2月，患者发现左乳外上象限有一约核桃大小的肿块，质硬，活动度差，轻度压痛，皮温稍高，呈进行性增大，患者未予重视，未行任何诊疗。

2.疾病进展：

年2月初，肿块所在部位的皮肤出现红肿，皮温升高，后出现皮肤破溃，持续流出血性液体，量较多，无异味。

年5月11日，患者在我院就诊，检查提示双侧锁骨上窝多发低回声结节（以左侧为著），考虑转移性淋巴结。骨扫描提示多发骨转移。

年5月15日，行超声引导下左乳外上象限低回声肿块穿刺活检，穿刺后病理示：（左乳外上象限）浸润性癌，非特殊类型，SBRⅢ级，伴灶状坏死。免疫组化：ER（+75%），PR（+25-50%），Her-2（2+），FISH检测基因呈扩增型，Ki-67（+50-75%）。

3.一线治疗：

年5月10日，开始行TA方案化疗，第2、4周期后肿块明显缩小，原有肿瘤破溃出现的溢血及脓液停止渗出，局部皮肤愈合，疗效评价PR，6周期后，病情稳定，维持PR。治疗期间，患者出现右小腿静脉血栓形成，给予低分子肝素钙抗凝治疗1月余。

说明：患者因经济原因在该化疗期间未接受曲妥珠单抗靶向治疗。

一线维持化疗：

年11月---年4月，行4个周期TXT方案维持化疗，病情稳定，疗效评价SD。

一线内分泌维持治疗：

年4月，采用依西美坦内分泌治疗，病情稳定，疗效评价SD。

病情稳定至年9月。

4.二线内分泌治疗

年9月，原肿瘤部位有红色突起，建议予以氟维司群，患者因经济原因拒绝，遂应用他莫西芬治疗。

年5月，肿物破溃，内有黄白色分泌物流出，伴腥臭味。

姑息手术：

年11月3日，因考虑患者局部肿块破溃感染，严重影响生活质量，行左侧乳腺切除+腋窝淋巴结清扫术，术后病理：（化疗后）乳腺浸润性癌，非特殊类型，SBR分级为Ⅲ级，肿瘤大小为5.1x4.5x3.5cm，部分肿瘤组织退变，周围纤维组织增生伴坏死，符合化疗后改变。癌组织累及皮肤。自取乳头及基底切缘均未见癌。腋窝淋巴结内见转移癌（6/9）。免疫组化结果：ER(+80%)，PR(+70%)，HER-2(2+)(患者既往HER2扩增，此次拒绝行HER2检测)，Ki67(+75%)。

患者因个人原因，手术后未继续行抗肿瘤治疗。

5.三线治疗

年5月，患者出现声音嘶哑，伴咳嗽。

年7月，胸部CT发现主动脉弓旁淋巴结及左侧腋窝及胸壁淋巴结转移。左肺上叶下舌段胸膜下新发结节，右肺上叶后段胸膜下结节。

年7月至年3月，行9周期T+H方案治疗，2周期、4周期后转移灶明显缩小，疗效评价PR（4周期后复查腹部CT提示：肝右下叶少血供小结节，不除外转移）。6周期、8周期后肿块稳定，疗效评价持续PR。

三线维持治疗：

曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗，至今，病情稳定。

病例点评

经过大学科查房，该病例讨论集中在以下几个方面：

1.抗HER-2治疗

复发转移性乳腺癌包括不可手术的局部晚期乳腺癌、IV期乳腺癌和可手术乳腺癌术后复发转移患者。此类疾病特点是不可治愈性、预后差、总生存期明显缩短，因此，治疗的目标在于改善症状、提高生活质量和延长患者生存期。

该患者属于初诊即为IV期的晚期乳腺癌。HER2阳性晚期乳腺癌存在HER2过表达，针对该类型乳腺癌，国内外治疗指南都推荐采用持续的抗HER-2治疗。依据NCCN指南，一线方案首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合多西他赛，CLEOPATRA研究表明使用该方案的PFS时间可达到18.5个月。

然而遗憾的是，帕妥珠单抗目前尚未在国内上市且费用昂贵，因此无法选择该方案。事实上，该患者由于经济原因，在一线治疗中拒绝了使用曲妥珠单抗，仅仅采用医保可以报销的联合双药化疗，直到病情再次严重进展且曲妥珠单抗进入医保后，才选择了抗HER2治疗。并且患者术后由于个人原因不继续接受抗肿瘤治疗，是十分可惜的，也导致了后期肿瘤复发进展。

该患者在使用多种方案治疗均疾病进展的情况下，采用了曲妥珠单抗联合单药多西他赛，病灶明显缩小，剩余瘤体积仅有原肿瘤的不到20%，后期采用曲妥珠单抗联合单药卡培他滨，病灶稳定至今，有效时间超过1年，且化疗期间患者副反应小，生活质量比双药化疗明显提升。

2.维持治疗选择

所谓维持治疗，是针对接受规范的一线化疗（通常6~8个周期）后达到疾病控制（包括完全缓解、部分缓解和疾病稳定）的晩期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，从而达到缓解症状，改善生活质量，提高无进展生存期的目的。

不同的乳腺癌分型有不同的维持治疗。受体阳性的患者，可采用内分泌治疗作为维持。如果前期接受了联合化疗，可以选择联合药物中的一个进行维持。如果是HER2阳性的患者，可以选择一个化疗药联合靶向抗HER2治疗共同进行维持。

在本病例中，患者在一线治疗和三线治疗后均接受了维持治疗，其中一线内分泌维持治疗从年4月稳定至年9月，三线维持治疗从年3月维持至今，两次维持治疗使得患者总生存至少延长1年9个月，同时维持治疗期间毒副反应小，生活质量较高。

3.手术时机

该患者属于初诊即为IV期的晚期乳腺癌，因此局部乳腺癌切除手术属于姑息性手术。在患者出现局部肿块破溃感染，严重影响生活质量的情况下，给予了左侧乳腺切除术，使得局部伤口愈合，提高了生活质量。

作者简介

杨俊兰

医院肿瘤内科主任医师、教授、硕士研究生导师。担任中国老年肿瘤专业委员会分子靶向分委会副主委；北京乳腺病防治学会内科分会副主委；中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会常委；中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委；中国老年学会老年肿瘤专业委员会执委会委员；北京医师协会乳腺疾病专家委员会委员；北京市抗癌协会理事会理事等。

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