恶性胸腔积液的治疗

恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion，MPE)是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。

胸膜腔正常情况下有微量滑液，其产生和吸收经常处于动态平衡，任何病理原因加速其产生（或）减少其吸收，就出现胸腔积液。肿瘤阻塞了壁层胸膜血管，淋巴管或转移致纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻，以及肿瘤直接侵犯和伴随的炎症，使毛细血管的通透性增加，是MPE产生的主要机制。

临床上恶性肿瘤患者一旦出现MPE，即意味着病变已局部转移或全身播散，病变已到晚期，失去了手术治疗机会。又因为积液量往往较多，且发展迅速，使肺扩展受到了机械性限制，影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染，常常造成患者严重的呼吸困难和循环障碍，极大影响了患者的生存质量，如不及时治疗，即可危机生命。因此，积极治疗MPE是延长肿瘤患者生存期和提高生存质量的有效措施之一。一般认为MPE约占整个胸腔积液的25%，据估计其中75%的MPE为肺癌和乳腺癌所致，其余25%则由其他肿瘤性疾病所致。现就MPE近年来在治疗方面的某些进展综述如下。

1腔内化疗

胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸水最常见的方法，通过胸腔内化疗可直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。适用于胸水中癌细胞检查呈阳性的病历，不适于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管而引起的胸水。通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。常用化疗药物有以下几种：1.1顺铂（cisplatin，DDP）由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少胸水渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前MPE首选且有效的方法之一，其有效率在60%以上，常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。DDP胸腔内给药治疗MPE，有部分患者出现轻微骨髓抑制，肾毒性，胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道，DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。1.2卡铂（CarboplatinCBP）CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少，CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长，可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管，促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%-80%。常用剂量为mg-mg溶入生理盐水腔内注射。1.3DDP，硫代硫酸钠（sodiumhgposulfiteSTS）双途径化疗此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并MPE者，对于其他方法治疗效果不理想的MPE患者，有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少DDP的全身毒性。总有效率90%。剂量为：胸腔灌注DDPmg-mg，静脉滴注STS（第1天16g-32g，第2-3天8g-16g）解救，即双途径化疗。1.4博莱霉素（bleomycin，BLM）BLM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关，用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。

1.5长春新碱（Vincristine，VCR）用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效，抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml，并同时注入利多卡因mg；地塞米松5mg，总有效率为81%。1.6丝裂霉素（mitomycinC，MMC）用MMC胸腔灌注治疗MPE，除具有抗肿瘤作用外，还具有明显的胸膜固定作用，有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注，其最大副作用是疼痛，同时注入利多卡因，地塞米松可以缓解疼痛。用化疗药物胸腔灌注治疗MPE疗效确切，但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损害，而且大多数药物刺激性较强，胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛，所以这类药物适于预计生存期较长，耐受性较好的患者。2生物免疫疗法

由于生物免疫制剂对机体刺激小，无骨髓抑制和消化道反应等，近年来广泛应用于MPE的治疗。常用药物有以下几种：1白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）胸腔内单独灌注IL-2或IL-2配合其他化疗药物胸腔内灌注治疗MPE，是近年来采用的一种新的治疗方法，常用剂量在万单位-万单位不等，使用时用生理盐水50ml溶入，缓慢注入胸腔，每周1次-2次，2周-4周为一个疗程。其有效率为70%-90%，IL-2主要不良反应为发热，对血象及肝肾功能无明显影响。2干扰素（interferon，INF）采用INF胸腔内灌注治疗MPE也是近年来采用的有效方法之一，配合全身化疗的基础上，胸腔注射IFN-a2b，万u/次，每周2次，共2周，有效率为64.29%。3肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocyte，TIL）和淋巴因子激活的杀伤细胞lymphokineactivatedkiller，LAK）目前研究证实，从MPE中分离自体TIL和LAK体外扩增3周-4周，重新输入胸腔，对MPE的治疗总有效率为50%-80%。经TIL治疗后，多数患者精神好转，食欲增加，睡眠改善，体力增强，外周血白细胞增加，T细胞亚群中CD4升高，CD8下降，CD4/CD8比值升高，胸液中癌胚抗原水平不同程度下降，腺苷脱氨酸活性升高，部分患者胸水癌细胞消失。

3.贝伐单抗

抗肿瘤新生血管药物：VEGF在恶性胸腔积液形成中起着重要的作用，报道称腔内应用抗VEGF抗体即贝伐单抗联合顺铂或单用顺铂治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液，贝伐单抗联合顺铂有效率为83%，而顺铂组为50%。

外科治疗

胸腔镜下胸膜固定术：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)在胸膜固定术中均已广泛应用。多项研究表明，通过胸腔镜喷洒滑石粉剂治疗MPE的成功率在77%-%。

胸膜切除术及胸腔-腹腔分流术：胸膜切除手术病死率高(10%~19%)，并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭等。胸腔-腹腔分流术(PVS)被用于治疗顽固性胸腔积液，患者会出现分流管腔堵塞、血栓等术后并发症。

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