这种发病率越来越高的癌手术后要不要放疗医

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早期乳腺癌主要是靠手术，手术方式有保乳术、全乳切除术（包括单纯切除和改良根治术）。手术前或后根据情况还要考虑辅助药物治疗（化疗、靶向药物治疗、内分泌治疗），此外，有的患者还需要进行辅助放疗。

到底哪些乳腺癌患者在手术后还要做辅助放疗？根据最新版的中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌诊疗指南，分层推荐如下：

一、保乳术后的患者

如果手术前做过新辅助化疗，这种情况下的辅助放疗如何决策，目前还没有III期随机对照临床试验结果可参考，目前推荐结合患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助化疗后手术后的病理分期并按照病程中的最高分期来进行放疗决策。

1、如果只是导管原位癌（DCIS），全乳放疗是肯定常规要做的，+/-瘤床加量（中高危患者视情况考虑瘤床加量照射）。对于BRCA阴性患者，选择合适的患者也可考虑行APBI（部分乳腺短程照射）或PBI（部分乳腺照射）。

2、对于浸润性癌、腋窝淋巴结阴性的患者，全乳放疗+/-瘤床加量仍是优先推荐。选择合适的患者也可考虑行APBI（部分乳腺短程照射），或全乳单周超大分割方案放疗，或全乳放疗+/-瘤床加量+区域淋巴结放疗。

3、对于浸润性癌、前哨淋巴结1-2枚阳性而未行腋窝清扫的患者，推荐全乳放疗+/-瘤床加量+区域淋巴结放疗。也可考虑高切线野全乳放疗+/-瘤床加量。

4、对于腋窝淋巴结1-3枚阳性的患者，推荐全乳放疗+/-瘤床加量+区域淋巴结放疗。也可考虑不加区域淋巴结放疗，仅行全乳放疗+/-瘤床加量。

5、对于腋窝淋巴结＞3枚阳性的患者，推荐全乳放疗+/-瘤床加量+区域淋巴结放疗。

二、全乳切除术后的患者

1、对于腋窝淋巴结阴性，肿瘤T＞5cm，或切缘＜1mm的患者，推荐胸壁+/-区域淋巴结放疗。对于低复发风险的患者，也可考虑豁免术后放疗。

2、对于腋窝淋巴结1-3枚阳性的患者，推荐胸壁+区域淋巴结放疗。对于低复发风险的患者，也可考虑豁免术后放疗。

3、对于pT4或者腋窝淋巴结＞3枚阳性的患者，推荐胸壁+完整的区域淋巴结放疗。

三、需注意的几个问题

1、关于区域淋巴结放疗：

在接受完整腋窝淋巴结清扫术（基本定义为I、II站腋窝淋巴结清扫）的患者，区域淋巴结放疗范围为患侧锁骨上/下区和内乳淋巴结（第1-3肋间）。

2、内乳淋巴引流区预防性照射：

目前大部分已发表的临床研究和meta分析均支持内乳淋巴结引流区包括在区域淋巴结照射靶区范围内。由于内乳淋巴引流区的解剖位置特殊，需优化放疗技术，并采用剂量-体积直方图对关键器官和靶区进行评估，尽可能降低心肺等关键器官的体积剂量。内乳放疗的最佳获益人群还需进一步高级别循证证据明确。CSCO指南推荐下列患者给予内乳淋巴引流区预防性照射可能获益最大，包括：?≥4枚腋窝淋巴结转移；?原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移；?年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移；?治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者经病理证实为内乳淋巴结转移。

3、腋窝淋巴结区预防性照射：

已经行完整清扫的腋窝淋巴结范围，术后无须再行预防性照射。前哨淋巴结阳性但没有接受腋窝清扫的患者，评估后可酌情考虑放疗。

4、腋窝放疗：

研究显示，在前哨淋巴结宠转移且未做腋窝淋巴结清扫的患者中，腋窝放疗可以获得和腋窝淋巴结清扫相似的腋窝控制率，而且腋窝放疗的上肢淋巴水肿发生率显著低于腋窝淋巴结清扫。因此，在腋窝淋巴结清扫结果不影响治疗策略的情况下，前哨淋巴结阳性的患者中可以考虑腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫。

5、与其他术后辅助治疗的使用时间安排

?需要接受术后辅助化疗的患者，术后放疗建议在完成化疗后开始。不过，APBI（部分乳腺短程照射）由于放疗疗程非常短，如果同时有辅助化疗的适应证，也可将辅助化疗放到放疗结束后开始。

?术后辅助内分泌治疗原则上可以与放疗同时进行。

?术后辅助CDK4/6抑制剂建议在放疗后开始。

?术后辅助抗HER-2靶向治疗，只要开始放疗前心功能正常，曲妥珠单抗单药可以与放疗同时使用；需运用精准放疗技术，尽可能进一步降低心脏照射体积剂量。帕妥珠单抗以及抗HER-2抗体偶联药物，可参照曲妥珠单抗辅助治疗的原则与术后放疗同期使用，但考虑到心脏事件随访时间尚不充分，要多