2016CSCO吴炅早期乳腺癌的

讲者：医院吴炅

整理：刘艳

做为外科医生的代表，近年来我们在谈论乳腺癌的个体化治疗和精准治疗时，我们的眼光是不一样的，所用的工具也是不同的，内科医生主要靠药物，而外科医生更多则是传统的标尺，当然我们可能还有一些新的设备。在过去的一百年里面，乳腺癌领域发生了非常多的里程碑式的进展，从最早的根治术到现在的越来越小的切除范围即所谓的寻质治疗，更多会用到一些新的技术来减少患者的手术创伤，提高他们的生活质量。

一、保乳手术及其合理切缘

在过去三十年中，乳腺癌的全身治疗已经获得了突飞猛进的进展，所以乳腺癌的病死率在欧美国家已经呈现下降的趋势。从手术的范围来看，60%的乳腺癌患者在欧美国家接受保乳手术，全乳切除只占到三分之一不到，在我们国家这个比例是颠倒的。从保乳手术后的生存情况来看，最近的一些回顾性的、大样本的、基于数据库的报道已经发表，包括一个荷兰的、基于人群的大样本的研究，十年总生存在不同的特定分期早期乳腺癌中与全乳切除相比，保乳+放疗10年OS优于全乳切除术。在同侧乳房复发方面，不管是五年还是九年，这些大样本的回顾性的研究都发现局控率是相当令人满意的，无论切缘多窄小，阴性切缘患者之间的IBRT无显著差异，并且阴性切缘的宽度没有转化为总生存期的不同。因此，在年的ASCO指南中已经把保乳以后的切缘定义为只要在肿瘤周围切缘的表面没有找到肿瘤细胞就是安全的切缘，即使增大切缘的宽度也不会降低复发的风险。但是，如果切缘是阳性，复发的风险会比阴性的患者要增加两倍左右。

为了保证保乳手术能够精准的切除肿瘤，术前可以通过影像学位，同位素定位、纳米碳、美蓝注射标记，定位针、标记夹定位，来引导我们切除比较小的肿瘤。术中可以通过超声引导、标本摄片，切缘评估（冰冻切片、细胞学印片、cavityshaving）、OBCS的应用等来达到保乳或者美容的效果。术中超声引导定位可显著降低切缘阳性率，进而降低再切除率及全乳切除率。目前标准的保乳手术的切缘评估是肿物边缘法，其在NSABPB06提出，国内非常多的单位在沿用这种方法。年新英格兰医学杂志发表一个外科的、小样本、前瞻、随机多中心的临床研究，研究发现如果补充cavityshaving能够降低切缘的阳性率以及再切除率，尽管切除的体积有点大，但是对保乳以后的外观没有造成明显的影响。肿瘤保乳手术中的肿瘤整形技术也可以降低切缘阳性率以及再切除率，使得全乳切除率减少，但是切除的标本的体积要更大，这种手术技术更多的是适用在乳房体积比较大的、肿瘤位置特殊的患者。术后并非所有切缘阳性的患者需要再切除，经典型LCIS切缘阳性不必再切除，但是多形性LCIS应予以切除；高龄患者，低级别DICS不必补充切除。

小结：

1、早期乳腺癌患者保乳治疗后生存获益不低于全乳切除；

2、更大的切缘相对于noinkontumor不能降低IBTR；

3、如何提升保乳治疗过程中切缘的安全性：

①有效的辅助治疗

②影像、病理等多学科的合作

③肿瘤整形技术等手术方法的改进

④加强患者管理提升医疗质量：测量、标记！！

二、区域淋巴结的处理

年ASCO针对早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检（SLNB）的应用指南明确以下情况不适合做SLNB：①肿瘤巨大或局部晚期浸润性乳腺癌（T3或T4）；②炎性乳腺癌；③拟接受BCS的DCIS；④妊娠期乳腺癌。哪些患者可以免除SLNB？临床中可以通过







































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