乳腺癌术后3年,为何患者双眼成了这样h

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在昨天的栏目中，我们放送了《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道的三篇内容。视、触、叩、听是临床诊断疾病的基本要领，而“视”更是其中第一要务。的目的正是在于考查和训练这部分技能。怎么样，你都答对了吗？

01

一名60岁女性，因左眼视物模糊2个月至急诊科就诊。3年前，患者因乳腺癌接受乳房肿块切除术、腋窝淋巴结清扫术、放疗和激素替代治疗。查体证实患者双眼向上凝视。诊断是什么？

答案：眼眶转移癌

查体示左上睑下垂伴左眼向上凝视受限。头颅磁共振成像见19mmx15mmx17mm肿物累及左眼的下直肌，活检证实该肿物为乳腺癌。眼眶转移性乳腺癌一名60岁女性，因左眼视觉模糊2个月至急诊科就诊。3年前，患者诊断为右侧乳腺侵袭性导管癌，雌激素受体和孕酮受体均为阳性，人表皮生长因子受体2(HER2)阴性。患者接受乳房肿块切除术、腋窝淋巴结清扫术，以及辅助放疗，继之以他莫昔芬每日20mg治疗。此次就诊，查体示上睑下垂，左眼无法向上看（图A和视频）。腋窝淋巴结和乳腺检查均无肿物。头颅磁共振成像见一肿物，大小为19mmx15mmx17mm，累及左眼下直肌（图B，箭号）。活检示转移性激素受体阳性，HER2阴性乳腺癌。患者期初接受雌激素受体拮抗剂和细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂治疗，继之放疗。治疗6个月后随访，患者上睑下垂和视物模糊消退；影像检查见肿物消失，未见其他部位转移。

病例来源：NEnglJMed;:e26

02

使用下列哪种降压药物治疗可能出现如图表现?

答案：血管紧张素转化酶抑制剂

舌血管性水肿与血管紧张素转化酶抑制剂治疗密切相关。

舌血管性水肿

一名75岁男性，因数小时前出现舌弥漫性水肿至急诊科就诊。患者无过敏史。过去3年里，患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（25mg/次，一天2次）治疗高血压。查体示：患者无法说话及吞咽，舌增大、肿胀、膨出（图A和B），流涎，用鼻呼吸，血压正常。患者呼吸轻度加快，但并无低氧血症、喘鸣音或哮鸣音。诊断为血管性水肿，患者接受肾上腺素、抗组胺药物和皮质类固醇治疗，3小时患者症状缓解。随后实验室检查示类胰蛋白酶(tryptase)和补体成分水平（C1q,C3和C4）正常。血管性水肿最可能由血管紧张素转化酶抑制剂引起。

病例来源：NEnglJMed;:患者因慢性淋巴细胞白血病治疗后血CD4+细胞计数为20每立方毫米（1%），该新发皮肤病变的原因是什么?答案：隐球菌病

面部脐样凹陷丘疹经活检见大量有荚膜的酵母型。培养示新型隐球菌。先后给予两性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑治疗后，患者面部病灶和其他病灶逐渐消失。

播散性隐球菌病

一名60岁男性，因进行性皮损4周就诊。过去6年里，患者因慢性淋巴细胞白血病，连续接受利妥昔单抗+氟达拉滨+环磷酰胺，阿伦单抗+地塞米松，利妥昔单抗+苯达莫司汀+甲泼尼龙治疗，获得部分应答。患者血CD4+T细胞计数为20/立方毫米（1%）。查体见大小不一的多发丘疹，有时呈脐样改变，主要见于面部，肩部、上肢和腿（图A和B）。患者也有与慢性淋巴细胞白血病相关的多发腺病。患者无其他症状，尤其没有出现发热、总体健康水平下降或神经系统体征，如头痛、精神状态改变或颈部僵直。一处丘疹活检见大量有荚膜的酵母型（图C，箭头；HE染色）。脑脊液、血、尿和皮肤中均培养出新型隐球菌，血清隐球菌抗原阳性，滴度1：。患者接受两性霉素B加氟胞嘧啶治疗3周后改为氟康唑，皮损逐渐消失，血清隐球菌抗原滴度下降。病例来源：NEnglJMed;:

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我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。

俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。

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