医生来做客早期乳腺癌患者伴随疾病及随

导语

乳腺癌流行病学的最新中国数据显示：在我国所有恶性肿瘤当中，乳腺癌发病率在女性中排第1位，占所有女性恶性肿瘤的17%。我国乳腺癌年龄别发病率呈双峰趋势，45-49岁为第一个发病高峰，55-59岁为第二个发病高峰。

早期乳腺癌患者根据不同的分期、分型，大部分患者需要行药物治疗，如化疗、靶向治疗、内分泌治疗，化疗一般需3-6个月，靶向治疗至少1年，内分泌治疗至少5年，这些治疗多少会给患者身体心理带来一些不良事件，很多患者还合并有糖尿病、高血脂、高血压，如何管理这些问题以及管理好这些问题后对预防乳腺癌的复发、转移有多大好处，我们下面作一详解。

血糖的管理

在年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，来自全球多个国家的专家大量的研究结果表明：糖尿病增加87%乳腺癌死亡风险。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，而肥胖以及糖尿病也都是影响女性健康的重要疾病，二者关系密切。合并肥胖和糖尿病的乳腺癌患者预后更差。

这一研究再次证实了之前的结果，即糖尿病会显著增加乳腺癌患者的复发和死亡风险。所以，无论是乳腺癌高危人群还是已确诊患者，坚持良好的生活方式，远离糖尿病对于预防乳腺癌的发生，改善乳腺癌患者的生存至关重要。

那么如何远离糖尿病呢？饮食及生活方式改善是一个有效无毒的最好方法！

首先是低糖尿病风险饮食。所谓低糖尿病风险饮食，也就是饮食习惯中包含较高的谷物纤维、咖啡、坚果、完整水果以及不饱和脂肪酸摄入，较低的饱和脂肪酸、反式脂肪、含糖饮料以及果汁和红肉的摄入。

年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上，有学者研究表明：低糖尿病风险饮食可以降低乳腺癌患者13%的乳腺癌特异性死亡风险以及31%的全因死亡风险。尤其是对于那些在确诊乳腺癌之后改变饮食习惯的患者，特异性乳腺癌死亡风险更是降低了20%。

其次，生活方式干预可以降低乳腺癌复发风险。生活方式干预主要是饮食限制和运动，研究人员发现，在为期12个月的生活方式干预后，患者的BMI*、血糖水平、胰岛素水平、睾酮、胆固醇、甘油三酯、关节疼痛以及焦虑和抑郁症状均得到了很大的改善，而这些指标都是影响乳腺癌复发的重要危险因素。如果通过饮食及生活方式改善血糖仍控制不佳，就得找内分泌科大夫协助药物治疗。

*BMI:BMI指数简称体质指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，成人标准值是BMI18.5-23.9才算标准体重，BMI=体重（千克）/身高（米）的平方即kg/m2

血脂及心脏的管理

绝经后乳腺癌妇女的雌激素水平同时受到卵巢功能减退和药物治疗（特别是芳香化酶抑制剂）的双重影响而明显下降，常见血脂异常，患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者除乳腺癌死亡事件外的首位。

然而，临床医师往往忽视患者的血脂异常和心血管疾病风险。乳腺癌患者血脂异常的管理，有效地降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。

有研究显示，全球49.2％的心肌梗死与血脂异常相关，而女性血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性。值得注意的是，绝经后乳腺癌患者的血脂代谢异常更为显著。

提前人工绝经的乳腺癌患者同样需要进行血脂水平的跟踪和管理。一项小型研究显示，相比健康绝经后女性，绝经后乳腺癌患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平均明显升高。

有研究表明，除了血脂代谢异常这一风险因素，一些针对绝经后乳腺癌患者的治疗方案（如放疗、化疗和分子靶向治疗）也存在心血管毒性，直接导致心血管疾病风险的增加。

因此对于正在接受芳香化酶抑制剂的绝经后或者人工绝经乳腺癌患者必须密切监测血脂，建议高危*患者6个月检测１次，普通患者内分泌治疗随访期间６～1２个月检测１次。

建议绝经后乳腺癌患者参照绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识的建议，通过改善生活方式及使用调脂药物达到理想血脂水平。

（一）治疗性的生活方式改变

A．戒烟：不吸烟、避免吸二手烟，可使用尼古丁替代或戒烟药物治疗。

B．调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃２次鱼，限制饱和脂肪酸（＜总热量的７％）、反式不饱和脂肪酸、胆固醇（＜mg/d）、酒精（＜15g/d）、盐（＜６g/d）和糖（包括含糖饮料）的摄入。

C．保持理想体质量或减重：通过运动、控制饮食及行为训练维持或减轻体质量，保持体质指数≥20kg／ｍ２且≤24kg／m2，腰围＜80cm。

D．运动：每周至少坚持min中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等。绝经后女性应每周至少进行２次肌肉张力锻炼。需减重的女性，建议每天进行60～90min中等强度的体力活动。

（二）降脂药物治疗

他汀类是最常用的具有大量RCT（随机对照试验）证据的降脂药物，其他降脂药物包括贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂和ω-3多不饱和脂肪酸，必要时可作为他汀类药物联合用药的选择。

血脂管理好了，那么动脉粥样硬化性心血管疾病的风险就下降了。

*高危：危险因素包括：年龄（≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L、体质指数≥28kg/㎡、早发缺血性心血管家族史。

芳香化酶抑制剂相关的

肌肉骨骼综合征问题

我们知道乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，患者中60%～70%激素受体阳性，其中2/3处于绝经后状态。相较于他莫昔芬，芳香化酶抑制剂治疗绝经后激素受体阳性乳腺癌，可提高患者无病生存率，并降低对侧乳腺癌的发生率。

然而，在为乳腺癌患者带来生存获益的同时，芳香化酶抑制剂相关骨关节痛对患者的生存质量及服药依从性产生严重的影响，约50%的患者在治疗过程中忍受疼痛，至少22%的患者因此而不配合治疗。

芳香化酶抑制剂相关骨关节痛通常包括关节疼痛和肌肉疼痛。芳香化酶抑制剂相关骨关节痛定义的主要标准为:服用AIs后出现关节疼痛，停药2周后关节疼痛消退，再次开始口服芳香化酶抑制剂，疼痛再次出现;次要标准为:对称关节疼痛、手或手腕疼痛、腕管综合征、握力下降、晨僵和随日间活动改善。

中位发病时间为服药后1.6(0.4,10)个月，症状出现高峰时间为服用芳香化酶抑制剂后6个月左右。芳香化酶抑制剂相关骨关节痛的中位发病率约为50%(20%,74%)。

芳香化酶抑制剂相关骨关节痛（AIA）尚无明确治疗指南，运动疗法、补充维生素(维生素D、Omega-3脂肪酸、维生素B12)、针灸治疗为AIA主要非药物治疗措施，疗效值得肯定，已广泛应用于临床。

另外，更换内分泌药物也是有效且可行性高的手段。镇痛药、短期激素治疗、中药（益肾健骨颗粒、人工虎骨粉胶囊）治疗为AIA主要药物治疗措施。

镇痛药应根据患者的疼痛程度和对药物反应而调整用药，对乙酰氨基酚为初选药物;若疼痛未缓解，可选用非甾体抗炎药，常用药物为布洛芬;若疼痛进行性加重且患者出现耐药情况，可选用阿片类药物或抗抑郁类镇痛药物度洛西汀。

骨健康的管理

用芳香化酶抑制剂治疗患者，会导致内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成和骨吸收，骨密度降低，从而易导致骨质疏松；疼痛也是骨质疏松的常见症状，大多数患者疼痛出现于疾病的中后期。

世界卫生组织推荐使用双能X线吸收法检测骨密度。所有应用芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者患者每年１次双能X线吸收法检查骨密度，以评估潜在骨折风险。

假如有下面其中之一的情况，那么骨折的风险更大：①BMDT值-1.5；②年龄65岁;③体质指数20kg/m2；④髋骨骨折家族史；⑤50岁有脆性骨折史；⑥服用糖皮质激素；⑦吸烟(目前吸烟和有吸烟史）

管理患者骨安全，应从增强骨质、缓解骨痛症状两方面考虑选择适当的治疗方案：依据患者骨折风险给予相应的管理方案；恰当的治疗措施减少骨痛症状；选择适当的芳香化酶抑制剂药物治疗,芳香化酶抑制剂类药物分两种：一种是甾体类，另一种是非甾体类；与非甾体类相比，甾体类对骨密度影响更小，不增加早期骨折风险。

治疗骨健康问题，主要从三方面入手：a.改善生活方式：推荐每日至少30min中等强度的运动，如步行、跑步等；进食含钙丰富的食物；戒烟戒酒；特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。b.药物治疗：补充钙和维生素D，使用双膦酸盐；c.选择适当的内分泌治疗药物。

精神心理的管理

乳腺癌患者在治疗过程中会经历身体多方面的变化，比如乳房切除术后身体形象的改变；化疗药物造成的脱发、疲乏感等；激素相关的失眠、潮热等不适；性相关问题等，这些问题都会影响患者的心理状态。

有研究显示，抑郁与焦虑是乳腺癌患者最常见的精神心理问题，患病率明显高于普通人群，而且多数患者却未得到及时诊治。抑郁对乳腺癌预后的影响尚无定论，但会降低患者的生活质量。因此，有必要在治疗中