CSCO乳腺癌指南读书笔记一乳腺癌的

乳腺癌是中国女性第一高发恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康。近日，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了年全球最新癌症负担数据，预估年中国女性新发癌症病例数万，占国人新发癌症总数的46%，其中乳腺癌新发病例数42万，占总数的19.9%，肺癌（28万）、结直肠癌（24万）分别排第二、三位。预估年乳腺癌死亡病例数12万，占比9.9%，排在肺癌（24万）、结直肠癌（12万）、胃癌（12万）之后。目前尚无有效手段来阻止其发生。然而，科学的早期筛查及诊断可以降低其漏诊的概率。因此，早发现、早诊断以及早期综合治疗成为降低乳腺癌患者病死率和改善患者预后的主要手段。

年中国女性癌症新发病例数前十的癌症类型

（来自年IARC）

预估年中国女性癌症死亡病例数前十的癌症类型

（来自年IARC）

乳腺癌的影像学筛查

近半个世纪以来，世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法。世界卫生组织（WHO）已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。欧、美、日等西方国家自上个世纪开始制定并推广了女性乳腺癌群体筛查指南，从而将乳腺癌5年生存率提高到89%。而中国女性乳腺癌的5年生存率为73%，农村地区为55.9%。相比之下，中国女性乳腺癌的防治工作更加任重道远。

一、国外筛查背景

在欧美国家，近20年来乳腺癌死亡率下降20%-30%。造成这一现象的原因有很多，包括以钼靶X线摄影为基础的早期筛查的广泛普及，以及先进的治疗方法和越来越多的新药的使用，其中在人群中广泛开展筛查计划可使早期乳腺癌比例升高，肿瘤经早期筛查后的治疗成功率更高，预后也更好。

目前全球常用的乳腺癌筛查手段包括：临床乳腺触诊检查（clinicalbreastexamination,CBE）、乳房钼靶X线检查(mammography,MAM)、乳房超声检查(ultrasound,US)及乳房核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)等。国外所有指南均主张乳腺钼靶X线用于乳腺癌筛查，证据级别最高，包美国20世纪60年代的纽约的卫生保险计划（healthinsuranceplan，HIP）研究、70年代的美国国立癌症研究所（NationalCancerInstitute，NCI）和美国癌症协会（AmericanCancerSociety，ACS）组织对29个肿瘤中心的例年龄在35岁以上的女性实施乳腺癌检测示范工程（BreastCancerDetectionDemonstrationProject，BCDDP），加拿大全国乳腺癌筛查研究（Canadiannationalbreastcancerscreening，CNBSS）Ⅰ期（CNBSS-Ⅰ）及Ⅱ期（CNBSS-Ⅱ）、英国的Age研究、瑞典的Stockholm研究、Malmo筛查研究（Malmomammographicscreeningtrial，MMST-Ⅰ/MMSTⅡ）、Gothenburg研究及瑞士双郡研究（Swedishtwo-county）等。

美国乳腺癌筛查推荐（见下表）

综合国外筛查指南虽然在乳腺钼靶X检查开始和停止的年龄、筛查间隔时间、临床触诊检查及与结合其他筛查成像方法的选择上均不尽相同，但多与ACS推荐的乳腺癌筛查指南类似，且均提示单独使用其中一种方法有一定的局限性,为了提高筛查效能，通常联合2种或多种不同方法进行筛查。

上述大多数指南均同意对50岁-74岁平均风险女性进行乳腺钼靶X线筛查，而主要的分歧意见则是在40-49岁和≥75岁女性的筛查及筛查间隔的问题。另外，对于触诊检查和自我检查在乳腺癌筛查的作用上，美国预防服务专家组（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）年发布的筛查指南认为：临床触诊和自检在降低乳腺癌死亡率中的效果不明确。随后USPSTF更新了筛查指南，基于Heo等的随机对照研究证明乳房自我检查只增加良性病变的活检率而不能降低乳腺癌的死亡率，故其仍然认为于乳房自我检查不能降低乳腺癌死亡率。而美国年发布的《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》通过对例妇女进行的随机临床研究证实，乳房自我检查虽然不能降低乳腺癌死亡率，但规范的乳腺触诊和自查有助于发现乳腺良性病灶，这可能有助于发现常规筛查的乳腺癌，故年更新的《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》依然认为：通过自查提高了女性的自我健康保护意识及防癌意识，有助于妇女及早进行乳腺影像学筛查，这对提高乳腺癌早期诊断有积极意义。

年美国医师协会（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）回顾了现有指南及证据的基础上，在Annalsofinternalmedicine（内科医学年鉴，影响因子21.）杂志上发表了乳腺癌筛查指导声明。该声明列出了多项女性乳腺癌筛查评估的指南（见下表）

二、国内筛查背景

国际权威机构在乳腺癌筛查指南中明确提出：不采用乳房体检作为筛查手段。乳房体检确实有主观性较强的缺点，其准确性与筛查医师的技术水平密切相关，经验不足的医师容易出现漏诊或误诊，即便有经验的医师对几毫米的小肿块或触诊阴性乳腺癌也无法做出早期诊断。而且中国女性乳腺癌与国外相比有自己的特点：

1.我国女性在30岁左右开始有乳腺癌零星发病，35-45岁增长速度加快，发病高峰年龄集中在45-69岁之间，70岁之后出现下降，确诊时的中位年龄为50-54岁。特点是发病高峰早于欧美等西方国家，发病更偏向年轻化。

中国、美国和欧盟女性乳腺癌确诊年龄分布(%)。

*基于中国、美国和欧盟人口的数据库

分别来自年国家中央癌症登记中心、

SEER计划-和GLOBOCAN

在上图中，在基于人群的数据库中，国人确诊时的中位年龄为50-54岁，但在SEER和GLOBOCAN中，确诊时乳腺癌的中位年龄为60-64岁，中国女性和西方女性之间有近10岁差异。在以人群为基础的数据库中，中国60岁以下确诊的乳腺癌病例比例为70%，远高于美国(46%)和欧盟(43%)。在中国，50岁以下的确诊病例比例为37%，美国和欧盟的相应数字为23%。

2.与西方国家相比，国人女性乳房腺体相对偏小而致密，接近一半的病人发生更年期之前，而乳腺钼靶X线检查对于更年期之后特别是低密度乳腺能清晰显示乳腺各层组织，及早发现微小钙化点及簇状钙化，但其对于更年期前的高密度性腺体的病灶显像稍差一点。

3.国内女性乳腺癌多由触诊发现,病期较晚，死亡率与发病率之比较西方为高。

国内外乳腺癌发病特点的差异提示中国女性乳腺癌筛查方式依据依从性、地域性、经济情况等与国外筛查指南稍有不同，特别是筛查起始年龄、筛查手段等不应完全照搬欧美国家乳腺癌筛查指南的推荐。中国抗癌协会协同国家肿瘤临床医学研究中心（医院）组织专家团队（含乳腺癌临床医学、肿瘤流行病学及生物信息学专家）先后主持开展了由原国家卫生部牵头的针对城市妇女为主的中央财政转移支付乳腺癌筛查项目（CNBCSP-Urban）、针对农村妇女的国家重大公共卫生“两癌”筛查项目中的乳腺癌筛查项目（CNBCSP-Rural）和中国多中心乳腺癌优化筛查方案研究（MIST）3项女性乳腺癌群体筛查项目，获取了中国乳腺癌群体筛查的基础数据。CNBCSP-Urban和CNBCSP-Rural项目均采用乳腺触诊作为初始乳腺癌筛查方法，当乳腺触诊阳性后再行进一步乳腺X线或乳腺超声筛查；而MIST项目同时采用触诊、X线及超声3种方法并联筛查乳腺癌。MIST研究结果显示，乳腺X线筛查乳腺癌的灵敏度（85.86%）显著高于乳腺超声筛查的灵敏度（62.75%），后者显著高于乳腺触诊筛查的灵敏度（42.16%）。其中乳腺X线的筛查灵敏度与国外报道的乳腺X线筛查灵敏度非常相似，有力地提示了在中国开展以人群为基础的乳腺癌筛查项目的技术可行性。但如果女性较年轻、乳腺腺体较致密，X线摄影可能会难以分辨微钙化，从而导致更高的假阴性率。X线摄影检查本身具有辐射性，较痛苦，部分女性接受度较低，且费用较高。

乳腺超声检查是一种易于操作，无辐射且无疼痛的乳腺癌筛查方法，超声可以可视化多个角度探查乳腺肿块形状及血流，有助于鉴别良性或恶性肿块，更适用于不适合进行乳房X线检查的女性（例如年轻女性，孕妇等）。与X线摄影相比，超声检查在乳房腺体致密型女性中具有更高的病变检出率。对于位于乳房边缘的病变，由于无法对病变部位进行照相，因此X射线摄影可能会导致诊断遗漏，而超声可提供整个乳房的更完整影像，从而降低了乳腺癌的遗漏率。-年开展了第3周期的CNBCSP-Rural项目，对基于乳腺超声检查的乳腺癌筛查流程进行了优化:对于乳腺超声检查结果1、2级阴性者进行随访，4、5级阳性者直接活检，0、3级可疑者进一步行X线检查复筛，对于复筛结果为4、5级阳性者直接活检，0、3级可疑者由专科医生综合评估后决定活检、随访或进一步检查，1、2级阴性者则接受临床观察随访。优化后的乳腺癌检出率、早期乳腺癌比例、活检率等指标相当，但乳腺癌漏检率明显下降。

近二十多年来我国女性乳腺癌发病率和死亡率在农村地区上升幅度比城市更显著，由于乳腺超声检查在腺体致密型乳腺癌筛查中有较高的准确性，超声设备在基层医疗单位普及率较高，其相对于X线检查的费用更低廉，具明显的成本优势。故王欣等认为在我国农村地区筛查资源并不充裕的情况下，乳腺超声检查可能更适合作为符合我国国情的乳腺癌筛查方法，而且基于乳腺超声检查再适当补充X线检查的筛查模式具有较好成本-效益。故在我国农村地区筛查资源并不充裕的情况下，从卫生经济学角度，基于乳腺超声检查的乳腺癌筛查模式更符合我国的基本国情。

国内由中国医医院牵头的全国多中心的乳房超声和X线摄影头对头比较的随机对照研究，随机将超过13万名高危乳腺癌女性随机分为乳房X线摄影、乳房X线摄影联合超声检查，发现乳房超声检查的敏感性和准确性均显著优于X线摄影。Berg等人发现乳腺癌乳腺超声检出率与X线摄影相近，乳腺超声检出率为91.4％为浸润性癌，乳腺X线摄影检出的乳腺癌中浸润性癌仅占69.5％。乳腺超声漏诊的大部分仅表现为钙化的原位癌，而X线摄影漏诊的乳腺癌更多为浸润性癌。原位癌不一定会发展为浸润性癌，而浸润性癌则会进一步发展甚至转移。故其认为超声能更好地确定腋窝淋巴结情况，有助于判断手术方式，经济实惠，适合大范围在国内推广并用于乳腺癌筛查。因此，国内年CNBCSP-Rural项目第3周期优化后的基于乳腺超声检查筛查流程作为我国农村妇女“两癌”检查项目中的乳腺癌筛查方案一直沿用至今。

乳腺MRI也可用于乳腺癌筛查。MRI更详细，不受致密乳房的干扰，并且可以清楚地显示乳房中的病变。MRI通常适用于以下情况：①超声和X线摄影无法判断的乳腺病变的性质；②体格检查为隐匿性乳腺癌，腋窝淋巴结肿大；③无法进行X线检查的假体或妊娠患者；④高危人群的乳腺癌筛查，其中高危人群通常是指BRCA基因阳性的女性，一级亲属有乳腺癌病史的女性，有胸部放射史的女性等。研究已经表明，对于高危人群，MRI筛查具有比X射线筛查更高的癌症检出率，并且它可以检测X射线摄影未发现的病变，但尚未证实两组患者存活率存有差异，且MRI的高敏感性并未导致治疗策略的改变。MRI价格昂贵，耗时长，对病变检测灵敏度高，特异性低，容易导致过度治疗。考虑到经济因素，MRI暂时被指定为高危人群的筛查方法，不适合广泛应用。

三、中国首部女性乳腺癌筛查指南（年中国抗癌协会）

年中国抗癌协会和国家肿瘤临床医学研究中心（医院）在上述筛查数据的基础上，参考欧美及东亚国家乳腺癌筛查指南，并结合中国当前社会经济发展实际水平，分别从筛查起始年龄、筛查方法、筛查时间间隔3个方面，针对中国女性乳腺癌一般风险人群和高危风险人群制定了国内首部以人群为基础的规律性女性乳腺癌筛查指南---《中国女性乳腺癌筛查指南》。本人将其整理为表格如下：

1.筛查年龄

2.筛查方法

3、筛查时间间隔

4、乳腺癌高危风险女性的定义

5、指南相关定义说明

（完）

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