ESMO指南ldquo第二

来源：TouchMed

年6月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了早期乳腺癌临床实践指南1，主要提供了更新的早期乳腺癌管理指导，涉及筛查、诊断、治疗以及随访的相关内容。

乳腺癌的治疗是多学科团队协作治疗，团队中至少包括肿瘤专家、乳腺外科医生、放射肿瘤专家、乳腺放射科医生、乳腺病理学家和乳腺科护士。同时，应鼓励患者积极参与所有治疗决策。

早期乳腺癌的治疗比较复杂，包括局部方式（手术、放疗[RT]）、全身抗癌治疗（化疗[ChT]、内分泌治疗[ET]、分子靶向治疗）和支持性治疗，治疗的先后顺序不同。治疗方案的选择应基于肿瘤负荷/位置（原发肿瘤大小和位置、病灶数量、淋巴结受累及程度）和生物学（病理学，包括生物标志物和基因表达），以及年龄、是否绝经、一般健康状况和患者意愿。

局部治疗：个体化治疗，治疗的同时兼顾乳房美观

手术

原发性乳腺癌外科治疗的主要变化是从30年前开始向保乳术（BCS）转变。目前在西欧国家，60%-80%的新诊断癌症在诊断时或初级全身治疗后可接受保乳术（广泛的局部切除和RT）。对于对ChT高度敏感的亚型，如三阴性乳腺癌（TNBC）和人表皮生长因子受体-2（HER2）阳性，肿瘤2cm和/或腋窝阳性，应首选新辅助治疗（见图1）。

图1早期乳腺癌治疗路径

尽管BCS是早期乳腺癌患者的首选手术方案，但是由于肿瘤大小（相对于乳房大小）、肿瘤多中心性、多次切除后仍然无法实现阴性切缘、术前对胸壁/乳房进行RT或其他RT禁忌症、不适合进行BCS、患者意愿等原因，部分患者仍需接受乳房切除术。

ESMO指南建议：

BCS：对于大部分早期乳腺癌患者来说，BCS是首选治疗方案，结合肿瘤整形术，可以在需要时保持良好的美容效果[I，A]。此外，对切缘进行仔细的组织学评估至关重要，需要做到切缘无肿瘤，对于原位肿瘤，＞2mm是首选[I，A]。

乳房切除术：所有需要接受乳房切除术的患者都可以并建议其接受乳房重建[V，A]。除炎症性癌症患者外，绝大多数患者应进行即刻乳房重建[V，A]。

腋窝管理：前哨淋巴结活检（SLNB）已取代全腋窝清扫，成为早期、临床淋巴结阴性乳腺癌患者的标准治疗方案[II，A]。在腋窝疾病负荷低（乳腺癌微转移或转移到1~2个淋巴结）的情况下，SLNB结果显示为阳性后不需要进行腋窝手术，而是进行术后切向乳房RT[II，A]。

导管原位癌（DCIS）：DCIS患者可以接受BCS伴全乳RT（WBRT）或全乳房切除术[I，A]。

隐匿性乳腺癌：首选局部治疗是腋窝淋巴结清扫和全乳RT[IV，B]。

初步全身治疗（PST）后手术：PST后的手术应根据早期乳腺癌的一般原则进行，并考虑基线肿瘤特征以及治疗后的结果[II，A]。如果计划进行BCS，则必须对肿瘤部位进行标记[V，A]，并应在治疗前后进行乳腺MRI[II，A]。

放疗（RT）

ESMO指南建议：

BCS后全乳RT：强烈建议在BCS术后进行RT[I，A]。推荐使用推量RT来降低局部复发风险较高的患者乳腺内复发风险[I，A]。

乳房切除术后RT（PMRT）：建议高危患者进行PMRT，包括切缘累及、腋窝淋巴结累及和T3-T4肿瘤[I，A]；存在1-3枚阳性腋窝淋巴结的患者也应考虑PMRT[I，A]。

局部RT：对于淋巴结受累及的患者，建议进行全面的淋巴结RT[I，B]

RT和乳房重建：即刻乳房重建后可进行术后RT[III，A]。

RT剂量与分割：对于乳腺癌常规术后RT，建议采用中等-低分割方案（15~16次，≤3Gy/次）[I，A]。

恶性原位癌的RT：大部分接受BCS的DCIS患者，建议行WBRT[I，A]。对于低风险DCIS患者，可以不进行RT[V，B]。不建议DCIS患者进行PMRT[I，E]。

（新）辅助全身治疗：个体化治疗，综合考虑不同因素

（新）辅助全身治疗的决策应基于对特定治疗类型的预测敏感性、使用获益和个人复发的风险（表1、2，图2）。最后的决定还应纳入预测治疗短期和长期毒性，患者生物年龄，一般健康状况，合并症和患者意愿。辅助全身治疗应避免拖延，因为数据显示，手术后＞12周给予辅助全身治疗时，其疗效显著下降。

表1乳腺癌内在亚型的替代定义

表2不同亚型早期乳腺癌的全身治疗建议

ET：所有检测到ER表达（定义为浸润性癌细胞≥1%）的患者，不论是否使用ChT和/或靶向治疗，均应接受ET。

ChT：在绝大多数TNBC、HER2阳性乳腺癌和高危Luminal样HER2阴性肿瘤中，推荐使用ChT。ChT的绝对获益在ER阴性肿瘤中更为明显。最常用的治疗方案含有蒽环类和/或紫杉醇。在部分患者中，环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶（CMF）仍然可以使用。

抗HER2治疗：曲妥珠单抗联合ChT可以使HER2过表达/扩增患者的复发和死亡风险降低一半，也就是说，与单纯ChT相比，曲妥珠单抗+ChT可以实现长期无病生存率（DFS）提高10%，10年总生存率（OS）提高9%。

ESMO指南建议：

辅助全身治疗最好在手术后3~6周内开始[I，A]，新辅助全身治疗应在诊断和分期完成后立即开始（最好在2~4周内）[V，A]。

辅助全身治疗的决策应基于个体复发风险（取决于肿瘤负荷和肿瘤生物学），对特定治疗的预测敏感性，治疗获益及其相关短期/长期毒性，患者生物年龄，一般健康状况，合并症和患者意愿[V，A]。

所有Luminal样癌应使用ET治疗[I，A]。

除了肿瘤负荷大的患者，大多数LuminalA样肿瘤不需要ChT[I，A]。在LuminalB样HER2阴性患者中ChT的应用取决于个体复发风险、对ET的预测应答和患者意愿[V，A]。在辅助ChT适应证不确定的情况下（考虑所有临床和病理因素后），可以使用uPA-PAI1表达[I，A]或基因表达分析，如MammaPrint、OncatypeDX[I，A]。

LuminalB样HER2阳性肿瘤应采用ChT、ET和抗HER2治疗[I，A]。在特定低风险患者（T1abN0）中，可以使用抗HER2治疗和ET单独治疗[III，B]。

TNBC患者应接受ChT治疗，但低风险的“特殊组织学亚型”除外，如分泌性或腺样囊性癌或非常早期（T1aN0）肿瘤[I，A]。

HER2阳性的癌症应采用ChT+抗HER2治疗，但某些风险很低的病例除外，如T1aN0肿瘤[I，A]。

ChT不应与ET同时使用[II，D]，除了用于卵巢保护的促性腺激素（GnRH）类似物[I，A]。

抗HER2治疗可常规与非蒽环类药物ChT、ET和RT联合应用[I，A]。

抗HER2治疗，ET和非蒽环类药物，非苯类药物ChT期间，可安全地进行RT[III，B]。

如果使用ChT和RT，ChT通常应先于RT[V，A]。

双磷酸盐治疗早期乳腺癌，推荐用于低雌激素状态的女性（正在接受OFS或绝经后），特别是在复发风险高的情况下[I，A]。

老年早期乳腺癌患者的治疗应适应其生物学年龄，体弱患者选择较为温和的治疗方案。对于适合标准ChT的患者，应使用标准的多药方案[II，B]。

DCIS患者在保守治疗后，可使用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（AIs），以预防局部复发，并降低第二原发性乳腺癌的发展风险[I，B]。在乳腺癌根治术后，他莫昔芬或AIs可降低高危乳腺癌患者的对侧乳腺癌风险[II，B]。

图2根据标志物表达和内在表型选择（新）辅助全身治疗

图3HER2阳性乳腺癌的治疗

随访：定期随访，调整患者的生活方式

ESMO指南建议：

建议前2年内每3-4个月定期进行一次随访（低风险和DCIS患者每6个月一次），从第3到第5年开始每6-8个月一次，之后每年一次。应根据复发风险和患者需要调整就诊间隔[V，A]。

每年进行同侧（保乳治疗[BCT]后）和/或对侧乳房X线检查（乳房切除术后），必要时进行超声和乳腺MRI检查[II，A]。

与此同时，鼓励患者采取健康的生活方式，包括饮食调整和运动[II，A]。

ESMO临床实践指南详尽描述了乳腺癌从筛查到随访的内容，为广大患者提供了规范化的诊疗流程，给临床医生以参考，是指导临床不可或缺的“利器”。

排版编辑：qin参考文献

CardosoF,KyriakidesS,OhnoS,etal.AnnOncol,30(8):-.

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