乳腺癌乳腺癌化疗心脏毒性管理1

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目录：

◆1.常见可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物有哪些？

◆2.认识蒽环类药物的心脏毒性：

◆3.心脏毒性如何检测？

◆4.那些乳腺癌患者尽量避免使用蒽环类药物？

◆5.CSCO指南对化疗心脏毒性管理如何建议？

◆6.右雷佐生

◆7.奥诺先（右雷佐生）使用方法:

◆8.右雷佐生副反应：

正文：

◆1.常见可能引起心脏毒性的抗肿瘤药物有哪些？

可能引起心力衰竭的肿瘤治疗药物包括：（1）蒽环类，是引起心力衰竭最常见的药物之一，可导致Ⅰ型心脏毒性。（2）烷化剂，使用环磷酰胺的病人中有7%~28%出现左室功能不全，与剂量相关(≥mg/kg或1.5g/m2/d)。（3）紫杉醇类，单用紫杉醇类药物导致心力衰竭的发生率较低。但紫杉醇类可以干扰蒽环类的代谢和分泌，增加左室功能不全的风险。（4）曲妥单抗（商品名赫赛丁），阻断了HER2受体心脏保护通路，从而可以导致心脏毒性。（5）血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)抑制剂，如舒尼替尼和索拉非尼等已被发现与高血压、心肌缺血和心力衰竭有关。（6）另外，放疗也会引起心脏毒性，急性放射性心肌炎可导致左室功能不全和心力衰竭，但更常见的是放射照射导致纤维化引起的心室功能不全。放疗引起的心血管疾病和心力衰竭常出现于放疗后5~10年。

◆2.认识蒽环类药物的心脏毒性：

早在十几年前，我们就发现，蒽环类药物在治疗儿童急性白血病时，虽然治愈率达85%-90%，但仍有些儿童会发生猝死，原因就是蒽环类药物导致的右心室肥大。蒽环类药物的心脏毒性按照出现的时间可以分为急性、慢性和迟发性心脏毒性3类。阿霉素等蒽环类药物首次用药就可能引起不可逆的心脏损害，既包括心肌损伤，也包括电传导相关损伤。多数患者在蒽环类药物给药后较快地发生心肌损伤，随着时间的延长愈加明显。

在给药数年后，超过50%的患者发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，例如后负荷的增加或收缩能力的下降。美国SEER数据库显示，老年乳腺癌患者10年内主要的死因是癌症，10年后心血管并发症成为主要累积死亡原因。

急性蒽环类药物的心脏毒性在早期干预及监测下一般可逆，但慢性和迟发性的心脏毒性的病情呈进展性改变，往往不可逆。因此对于蒽环类药物所导致的慢性，迟发性心脏毒性需要重视，减少其发生的概率并尽早治疗。迟发性的心脏毒性可能是出现心力衰竭的症状，但患者可能早期的心肌已受到损害。临床医生需要让患者认识到：患者感到不适时，或者有基础心脏疾病病史，都需要和医生尽早沟通，否则一旦出现不可逆的心衰、严重的心律失常等再进行处理，往往预后较差。近年来出现可能减少心脏毒性的蒽环类药物，如脂质体阿霉素，目前研究发现：脂质体阿霉素可以有效减少心脏毒性的发生，如果与右雷佐生联合应用，可以进一步降低或者避免心脏毒性的发生。表柔比星的推荐累积剂量为~mg/m2，根据研究报道，mg/m2表柔比星与mg/m2多柔比星具有相同的抗肿瘤作用，但其心脏毒性发生风险仅相当于mg/m2多柔比星。

◆3.心脏毒性如何检测？

蒽环类药物的心脏毒性在大部分时期并无症状。为减轻蒽环类药物心脏毒性，心脏毒性的监测非常重要。ESC的指南中提到的监测方法主要为超声心动图、核素心室显像，心脏磁共振及心脏标记物。而在国内最新版蒽环类药物心脏毒性防治指南中提到的监测方法主要包括心电图（ECG）、超声心动图、心脏标记物、放射性核素心室造影（MUGA），心脏磁共振成像（MRI）与心内膜心肌活检。心肌肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn），常用于诊断急性心肌梗死，亦可用于化疗药物所致心脏毒性的早期诊断、评估和管理。许多研究表明，对于接受蒽环类等药物化疗的患者，肌钙蛋白在左心室射血分数下降前可出现升高，能够发现早期的心脏毒性。检测肌钙蛋白还可以预测左心室功能障碍的严重程度，并为化疗所致心脏损伤危险分层提供依据，筛选出高危人群给予及时心脏保护治疗。在每次肿瘤治疗前后检测肌钙蛋白水平，可以预测心功能不全发生的风险。有报道，在接受大剂量蒽环类药物的病人中，治疗前后肌钙蛋白水平如果不上升则未来发生心功能不全的风险低，具有很高的阴性预测价值。脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）是诊断心力衰竭的重要标志物，对肿瘤治疗相关左室功能不全也有预测价值。

◆4.那些乳腺癌患者尽量避免使用蒽环类药物？

既往有心脑血管疾病，接受过蒽环类药物化疗或放射治疗，年龄65岁等，用药前评估心脏风险，调整方案和剂量，在用药过程中早期监测心脏毒性，对于LVEF降低超过10%的患者，建议避免使用蒽环类药物。

◆5.CSCO指南对化疗心脏毒性管理如何建议？

预防用药：首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生预防蒽环类药物心脏毒性（1A类证据），右雷佐生与蒽环类的剂量比为10-20:1，快速静脉输注后即可给与蒽环药物。其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E等）以及铁螯合剂，可能也具有一定心脏保护效果，但用于防治蒽环类药物所致心脏毒性尚需进一步研究。蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性与其累积剂量相关，脂质体蒽环类药物（脂质体阿霉素、脂质体柔红霉素等）有可能减少蒽环类药物心脏毒性的发生率。

◆6.右雷佐生

右雷佐生在国外已有20多年的历史，美国、欧洲、英国等均有指南明确写到“早期应用右雷佐生可以预防蒽环类药物引起的心脏毒性”，其预防应用的价值是值得肯定的。右雷佐生为唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于蒽环类药物所致心脏毒性的预防治疗中。右雷佐生通过与铁离子螯合，防止蒽环类药物与其结合以及氧化反应的发生，从而起到保护心肌的作用。此外，右雷佐生还可通过与拓扑异构酶-Ⅱβ结合降低蒽环类药物的心脏毒性。有研究指出其可能影响化疗药物的疗效、继发恶性肿瘤等，其临床应用受到限制，近年来研究表明右雷佐生并未影响化疗药物的疗效以及继发恶性肿瘤等。右雷佐生是预防药物，并不是治疗药物，因此有了心脏损伤证据再去使用就没有意义了，并且蒽环类药物的心脏毒性在第一次使用时即可产生，所以更应该强调预防。

◆7.奥诺先（右雷佐生）使用方法:

奥诺先规格是mg/支，每支配有一支25ml的乳酸钠溶媒。右雷佐生在每次使用蒽环类药物之前使用，滴注完以后接着滴注蒽环类药物。使用前根据蒽环类药物用量换算右雷佐生的用量（参见常见蒽环类药物的剂量对比图），举个例子:表柔比星使用mg，根据剂量对比，右雷佐生是表柔比星的10倍，那右雷佐生使用0mg，mg一支，也就是5支。5支右雷佐生用专用的乳酸钠溶媒溶解后再加入50-ml的生理盐水或者5%葡萄糖注射液中，快速静脉滴注（30分钟滴完），之后给与蒽环类药物即可。

◆8.右雷佐生副反应：

可引起注射部位痛。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇