超级访问乳腺癌系列乳腺癌骨转移

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超级访问

《超级访问》是CCMTV-临床频道的一档精品访谈类节目，面向临床医生，以三人访谈的形式，邀请TOP级专家，其中一位作为嘉宾主持，就领域内前沿进展、临床实践热点和争鸣话题展开讨论。节目可看性强，专家互动性高，深受临床医生的喜爱，被称为肿瘤界的《锵锵三人行》。

我们将每周五定期为您播放一期领域大咖级专家带来的精彩访谈！

本期主题：乳腺癌骨转移的诊断及骨改良药物的应用

访谈嘉宾：

医院乳腺肿瘤科江泽飞教授

上海医院肿瘤放化疗科陈佳艺教授

医院乳腺疾病中心徐玲教授

超级访问：乳腺癌骨转移的诊断及骨改良药物的应用

乳腺癌骨转移的诊断及SREs

江泽飞教授：在乳腺癌骨转移诊断问题上，大家比较困惑CT和核磁的区别，请问在新的影像时代，如何看待核磁在骨转移诊断中的价值？

陈佳艺教授：与CT相比，核磁能够提供更多的影像诊断信息，但核磁对技术要求较高，且解读较为困难（故某种程度上限制了其临床应用），如果可以合理运用核磁检查，在追求个体化精确治疗的时代必将可以成为诊断乳腺癌骨转移的一种准确诊断方法。核磁可以多方位、多参数、多角度成像，软组织分辨率高，且无放射损伤，可以在CT未出现明显的骨皮质破坏之前看出早期骨代谢的变化；T2WI（尤其是T2抑脂序列）呈高信号对骨转移瘤的诊断更加敏感；核磁定位准确，检查范围比较广泛，多方位成像可以观察扫描范围内纵向脊髓的全貌；软组织分辨率高，故对正常组织与转移瘤组织显示具有良好的对比度。综上所述，核磁在乳腺癌骨转移的早期诊断和疗效观察方面较CT具有明显优势。

江泽飞教授：骨相关事件（SREs）曾一度为临床研究的观察终点，而在临床实践中为用药的起点，请简短的解释两者之间的区别及临床价值？

徐玲教授：SREs在临床研究和临床实践中起的作用不同。作为临床研究的观察终点，如果SREs出现，包括症状的加重、代表临床试验室结果的恶化，表示该临床研究的终点，此实验条件结束；在临床实践中，SREs的涵义不同。

江泽飞教授：在临床研究中，放疗是终点还是起点？

陈佳艺教授：因为骨放疗是SREs治疗的一个部分，放疗的适应证包括有骨相关性疼痛或者病理性骨折风险，并且这个指征要有相对统一性，而不是每个医生按照自己的主观给予放疗。另外一种情况是，患者没有达到SREs的定义标准，但是对于临床研究造成了干扰。

双膦酸盐及骨改良药物

江泽飞教授：并非因为放疗就可不用膦酸盐类药物，那么是否应用膦酸盐类药物后，就可降低放疗的需求和必要性？新共识中提到了骨改良药，那么从膦酸盐类到骨改良药最大的区别是什么？关于骨改良药物的持续时间，是否可以根据不同病理延长其合理的使用时间？

徐玲教授：早期应用双膦酸盐类可以推迟SREs的发生，因此可能可以推迟放疗的时间。骨改良药物的含义更广，既包括了原来的双膦酸盐类又包括了新的地诺单抗，其作用机制跟传统双膦酸盐类不同，其临床不良反应也不同。

陈佳艺教授：在目前更个体化的时代，只要避开正常组织的情况下可以给予达到肿瘤控制所需要的剂量。对于双膦酸盐类，基于现在良好的患者管理、肝肾功能和口腔卫生监测，用药时间的界限可以取决于医患之间的互动和医生对患者的管理和随访。

江泽飞教授：国外临床研究支持双膦酸盐用药2年后可改为2月/次或3月/次，在实际临床中如何处理？另外，如果患者纠结由6周/次变为8周/次的差别，对医生而言，如何参考？

徐玲教授：临床中，如果患者2年后疗效很好，无严重毒副反应，推荐继续使用，加强监测的情况下可逐渐拉开使用间隔。

陈佳艺教授：其实，6周/次这样的过渡是现在才试着用。总之，剂量改变的前提是疾病控制良好的情况下，对患者情况进行评估，如果情况稳定，经过跟患者沟通、互动后，可降低剂量。

江泽飞教授：大家普遍认可的是满足2年以后适当延长，比如，2年以后2月/次、3年以后3月/次。可是，有的医生会质疑有无循证医学证据？其实，证据不多,（以往我们的研究都是做加法）但在大数据时代，恐怕要做减法（就是减掉后无伤害，就可以减）。总之，2年以后，对于无严重内脏转移，预后良好的老年患者，可以减到6～8周/次。

江泽飞教授：关于负荷剂量的问题，国外患者由于本身耐受性好，用负荷剂量，那么在国内，有些患者开始只是症状加重或癌标升高，在还不知道是否需要改变抗癌治疗或者不知是否发生内脏转移的情况下，会先给负荷剂量让患者快速减轻症状。对这个问题二位教授有什么补充？

徐玲教授：单纯从疗效上讲，伊班膦酸负荷剂量效果明显，7天之内，患者的疼痛的评分会迅速地降低，且能维持一段稳定的时间（2、3周）；而且应用负荷剂量以后，止疼药的应用也迅速减少了，所以值得推荐。

陈佳艺教授：对于严重疼痛，乃至制约开展合理抗肿瘤治疗的患者，有几种方法可以考虑快速止痛：一种是，单发的，采用flash剂量的方式治疗；一种是多发的，伊班膦酸可以作为一个安全的方案进行尝试（至少比同位素内照射更有优势），目的是为后续治疗打开空间。

多学科合作的角度看乳腺癌骨转移

学合作的角度看乳腺癌骨转

江泽飞教授：对于治愈困难的患者，减轻症状很重要，所以如果作为姑息治疗，只要头痛不医脚、脚痛不医头，这本身也体现了人文关怀，既然不能治愈，可以选择让患者快速减轻症状。

徐玲教授：乳腺癌的骨转移已经是一个全身的慢性疾病，其治疗过程漫长。如果单纯骨转移不合并内脏转移，生存期很长且治疗手段多。在这种情况下，规范化的、适时的多学科介入，制定个体化治疗方案，患者才能得到最大临床获益。

陈佳艺教授：作为放疗科医生，射线是武器，知道什么时候用武器比单纯知道怎么样用更重要。所以，对于患者应该提倡基于目标治疗决策的评估是最主要的。然后，首先考虑在综合治疗的大背景下，争取给可能获得长期稳定的患者尽可能高的剂量、给预期生命只有3个月的患者迅速缓解，只要做到了这一点，放疗科医生应该说是艺术性的用好了自己的武器。

江泽飞教授：癌细胞是顽固和狡猾的一群细胞，只要能够克服这种不利因素，能治好的就彻底治好，不能治好的就让他活的好一点。其实，关爱晚期患者的生活质量跟争取治愈并不矛盾，因为总是在让患者减轻痛苦的情况下延长他有尊严的生命。

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