恶性胸腔积液的处理

医院肿瘤综合治疗科

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恶性胸腔积液多发生于肿瘤晚期，临床上可为癌症的首发症状，也可以是肿瘤治疗后复发的症状。肺癌是恶性胸腔积液产生的主要原因，约占(24%~42%)，尤其是肺腺癌多见。其次为乳腺癌(23%~25%)，再次为恶性淋巴瘤，其他少见的肿瘤还包括卵巢癌及胃肠道肿瘤。少量积液对生活质量影响不大，但是大量积液可影响正常脏器功能，严重者导致功能丧失甚至死亡，因此需要重视并采取适当的治疗措施。

一、临床表现

患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。

二、检查手段

(1)影像学检查

X射线侧位摄片可检测到50mL胸腔积液，胸部超声检查可检测到5mL的胸腔积液，非超声定位胸腔穿刺气胸发生率可达8.6%以上，经超声定位胸腔穿刺可明显减少气胸发生率至1.1%以下。CT诊断特异度为22.0%～56.0%，灵敏度为88.0%～%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。胸部CT还能了解肺内转移、纵膈肺门淋巴结等情况。

(2)胸腔积液检查

依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重1.，白细胞计数×、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶0.6、乳酸脱氢酶量u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。

(3)胸膜活检

经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。

二、治疗策略

恶性胸腔积液常提示患者属于肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤，同时局部治疗。无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。

1.全身治疗

恶性胸腔积液传统的治疗方法为全身治疗和局部治疗。两者合理的应用可以提高治疗效果，改善预后。全身治疗包括全身化疗，生物治疗及中药治疗。对于恶性淋巴瘤，小细胞未分化癌及乳腺癌产生的胸腔积液患者，全身化疗效果较好。但是单纯的全身治疗一般不能完全消除胸腔积液，需要结合局部治疗缓解症状。

2.局部治疗

(1)胸腔穿刺术

胸腔穿刺放液可缓解症状，并获得胸腔积液送检样本。患者不能耐受有创操作，或者患者由于合并其他疾病，生存期小于30天的,反复的胸腔穿刺术，对于减轻疼痛及呼吸困难起到很好的治疗作用。抽液量存在争议，美国胸部疾病学会和欧洲呼吸系统疾病学会不推荐超过0-ml的积液量。但是多次反复胸腔穿刺术可诱导局部细胞因子和纤维蛋白的生成，影响将来症状的缓解。而且有效率低，98%-%的患者30天内复发。

(2)胸腔内置管引流术

这种方法可以用于治疗复发性胸水及有明显症状的患者。特别适用于存在肺萎陷不适宜进行胸腔穿刺术的患者。但是它的缺点是管径细，引流不畅，阻塞引流口，有的甚至引流管脱落，长期留置还将导致大量蛋白质丢失。

(3)胸腔内注药

◆生物免疫制剂：近年来生物免疫制剂发展较为迅速，临床中应用较为广泛，可以用于胸腔注射。它既能参与免疫调节，提高患者对肿瘤细胞的反应能力，还可以起到抗肿瘤的作用。此种方法一般患者可以耐受，毒副作用较小，减少了骨髓抑制及消化道反应的发生。常用的药物有以下几种：白介素-2、短小棒状杆菌、干扰素、卡介苗、香菇多糖等。

◆化疗药物：临床中胸腔内注入化疗药物较为常见，常用的药物有氟尿嘧啶，博来霉素，阿霉素，依托泊苷，及铂类等。由于肺癌引起的胸水约占恶性胸腔积液50%，近年来也有研究证实了多西紫杉醇用于胸腔注射的安全性及有效性。然而，化疗药物的抗肿瘤作用并不能长期控制胸水，而且由于它的毒副作用较多，常见的副反应有恶心，呕吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者还会出现多重耐药的现象，所以这也限制了它的进一步应用。

◆硬化剂：常用的有滑石粉，博来霉素，四环素等。尽管滑石粉治疗的研究众多，但对于其安全性及有效性仍有疑问。一些研究提出1%-9%的患者应用滑石粉发生严重的副反应，如低氧血症，呼吸困难，肺不张，肺炎，急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫症等。在应用硬化剂前可应用利多卡因3mg/kg(不超过mg)缓解疼痛。

◆抗肿瘤新生血管药物：有研究显示贝伐单抗联合顺铂可有效治疗胸腔积液：胸腔内注射[（博来霉素30-60mg+生理盐水20-40ml）、（顺铂40-60mg+生理盐水20-40ml）、（胞必佳-μg+生理盐水20-40ml）]。

3.对症支持治疗

一般可选用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）等药物利尿。患者应食低盐、易消化和高质量蛋白质食品，也可静脉补充白蛋白支持治疗。

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